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徐州市泉山區(qū)人民法院
民事判決書



(2007)泉民二初字第0840號



原告耿紅英，女，1968年9月8日生，漢族，河南省永城市永梅集團先帥百貨采購部統(tǒng)計員，住(略)。

原告高尚，女，1992年4月2日生，漢族，河南省商丘市第一高級中學學生，住址同耿紅英。

二原告委托代理人邵長清，男，1976年5月24日生，漢族，住(略)。

被告泰康人壽保險股份有限公司徐州中心支公司，住所地：徐州市西安南路79號綜合樓。

法定代表人侯躍武，經(jīng)理。

委托代理人趙峰，該公司共同資源部負責人。

委托代理人黃蔚婭，該公司客服部負責人。

原告耿紅英、高尚訴被告泰康人壽保險股份有限公司徐州中心支公司保險合同糾紛一案，本院于2007年8月1日受理后，依法由審判員鄭鳳金獨任審判，于2007年8月17日公開開庭進行了審理。原告耿紅英及二原告的委托代理人邵長清，被告泰康人壽保險股份有限公司徐州中心支公司的委托代理人趙峰、黃蔚婭到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。

原告耿紅英、高尚訴稱，2005年1月15日，投保人高合喜與被告簽訂了一份《泰康安享人生兩全險》及《附加安享人生重大疾病保險》等五個附加險的保險合同，保險單編號05748143，被保險人為高合喜，指定受益人為本案兩原告耿紅英和高尚。投保人高合喜按照約定在2005年、2006年分別交納了保費3527元，合計7054元。2006年2月22日，高合喜因病醫(yī)治無效死亡，隨后兩原告向被告提交了相關證據(jù)，多次要求被告賠償高合喜身故保險金50000元，被告一直推脫。2007年7月26日，原告委托代理人發(fā)送《告知函》，再次要求被告賠償高合喜身故賠償金，被告于2007年7月29日以傳真形式發(fā)送了《不予賠付通知書》，稱：“高合喜2006年2月22日因身故引起的保險事故，屬于保險責任免除范圍，被告不承擔給付保險金的責任�！痹�告認為，高合喜突發(fā)疾病醫(yī)治無效死亡，屬于保險合同附加安享人生重大疾病保險的正常賠償范圍，即使高合喜的死亡屬于被告所說的“免責范圍”，因該免責條款是免除被告責任的格式條款，被告在簽訂合同時沒有向投保人高合喜和原告明確說明該免責條款的概念、內(nèi)容及法律后果，該免責條款也不發(fā)生法律效力，被告拒絕賠償?shù)睦碛刹荒艹闪ⅰＵ埱蠓ㄔ号辛畋桓尜r償保險金50000元及2006年5月30日起計算的銀行同期利息。

原告為支持其訴訟主張，向本院提交的證據(jù)有：1、鄭州市第一人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明書》一份，其主要內(nèi)容為：死者高合喜，死亡日期2006年2月22日，直接導致死亡的疾病心源性休克，引起心源性休克的情況是心率失常，室內(nèi)傳導阻滯。原告以此證明高合喜于2006年2月22日突發(fā)心源性休克醫(yī)治無效死亡；2、被告向原告簽發(fā)的《保險單》一份，該保險單載明的險種為泰康安享人生兩全保險（分紅型），保險單號05748143，投保人姓名高合喜，被保險人姓名高合喜，保險單生效日2005年1月15日，每期保費3100元，保險金額50000元，交費頻率每年，交費日期每年1月15日，交費期間15年，自2005年1月15日至2020年1月14日，保險期間終身，身故保險金受益人耿紅英、高尚，受益比例各為50%，附加特約險為泰康附加安心無憂意外傷害保險、附加安心無憂意外傷害保險、泰康附加意外傷害醫(yī)療保險、泰康附加意外傷害醫(yī)療保險、泰康附加安享人生重大疾病保險等五個附加險，附加險保險費合計350元。該保單后附有各類型保險條款。原告以此證明高合喜與被告間的保險合同成立，被保險人突發(fā)疾病醫(yī)治無效死亡屬于保險合同正常賠償范圍，依據(jù)該合同被告應給付原告保險金50000元；3、理賠交接憑證一份，其載明的內(nèi)容為：交件人耿紅英，簽收人田丹，簽收日期2006年5月30日，提交文件為給付申請書、保險單原件、最后一次交費收據(jù)、身份證復印件、身故證明書、戶口注銷證明、受益人身份證明3頁、火化證明，申請類型身故保險金。原告以此證明受益人依法向保險人提出理賠申請，被告接收了申請資料的事實；4、被告于2006年7月26日簽發(fā)的《不予賠付通知書》一份，其主要內(nèi)容為：被保險人高合喜于2006年2月22日因身故引起的保險事故，經(jīng)本公司確認，屬本公司保險責任免除范圍。故本公司對本次保險事故不負給付保險金的責任。原告以此證明被告違法拒絕理賠的事實；5、泰康人壽公司網(wǎng)站產(chǎn)品介紹，證明泰康保險公司安享人生兩全保險分紅型產(chǎn)品說明只顯示收益和保障而沒有風險和免責條款提示，沒有全面反映該產(chǎn)品的真實內(nèi)容；6、證人高繼紅的書面證言并出庭作證，主要證明以下內(nèi)容：高繼紅與高合喜系姐弟關系，高合喜的保險系高繼紅推銷，其時高繼紅為被告公司保險業(yè)務員；高繼紅從事保險業(yè)務被告未對進行業(yè)務上的系統(tǒng)培訓且沒有取得培訓合格證，且其只在被告處做了不到半年；在被告推出泰康安享人生兩全保險險種后，高繼紅認為不錯就介紹給高合喜，稱可以保險大病和養(yǎng)老，但并沒有向高合喜解釋免責內(nèi)容，其持有公司發(fā)放的簡易保單及投保單到高合喜處，高合喜在投保單上簽字后由高繼紅帶回被告公司，公司簽發(fā)保險單后高繼紅電話通知了高合喜，但沒有將保險單及時交給高合喜，其對保險單條款既不懂也沒有看。原告以此證明被告在簽訂保險合同時未履行告知義務及解釋合同免責條款的事實。

被告泰康人壽保險股份有限公司徐州中心支公司辯稱，根據(jù)鄭州市緊急醫(yī)療救援中心出具的《120急救中心院前急救治療記錄》和鄭州市第一人民醫(yī)院《出診登記本》上所載明的內(nèi)容，顯示投保人高合喜2006年2月22日因醉酒行為發(fā)病，最終醫(yī)治無效死亡，可以認定投保人高合喜因醉酒行為引起酒精中毒并最終導致死亡。根據(jù)《泰康安享人生兩全保險》條款第四條責任免除條款第二款的規(guī)定，被保險人 犯罪、斗毆或醉酒行為導致身故的，保險公司不負給付保險金的責任，發(fā)生該種情況的，保險合同終止。該責任免除的概念、內(nèi)容及法律后果皆已十分明確的表述在文字中，而且在投保人投保時的投保單中，我公司在聲明書及授權書一欄已明確提示：“一、你公司提供的投保須知、投保險種的保險條款，尤其是保險責任以及除外責任條款均已了解并同意遵守；……”投保人高合喜也在此處做了親筆簽字確認。由此可見，我公司已向投保人履行了“明確說明”義務。因此我公司向原告出具《不予賠付通知書》且只能在扣除手續(xù)費向原告退還保險費是完全符合法律法規(guī)規(guī)定及保險合同約定的，請求法院駁回原告的訴訟請求。

被告為證實其訴訟主張，向本院提交的證據(jù)有：1、保險單一份（內(nèi)容同原告提交的保險單），證明保險合同是有效的；2、鄭州市緊急醫(yī)療救援中心出具的120急救中心院前急救醫(yī)療記錄，其中初步診斷為酒精中毒，被告以此證明高合喜是醉酒死亡；3、鄭州市第一人民醫(yī)院急診科搶救記錄，其中載明的病情摘要及搶救經(jīng)過的記錄為：飲酒后嘔吐、昏厥1小時余。1小時前飲酒約2兩后出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，并出現(xiàn)昏厥。二院出疹轉送我院。后經(jīng)搶救無效宣告死亡。該搶救記錄最后診斷原為：急性酒精中毒、心率失常、室內(nèi)傳導阻滯、心源性休克。被告提交的證據(jù)中，“急性酒精中毒”已被涂抹。被告以此證明高合喜是酒精中毒引起死亡，屬于保險合同中的免責范圍。

經(jīng)質(zhì)證，被告對于原告提交的證據(jù)1、2、3、4、5的真實性不持異議，但認為證據(jù)5是從網(wǎng)站下載，與本案無關；對于高繼紅的證人證言，被告對高繼紅的身份不持異議及所作陳述沒有提出相反意見，只主張高繼紅在作證過程中出示的宣傳單上寫明了“僅供參考”，具體條款應看保險單。原告的質(zhì)證意見是高繼紅在向高合喜推銷保險的過程中沒有經(jīng)過培訓合格，不具有專業(yè)銷售人員的資格，而且沒有對高合喜履行告知義務。原告對被告所提交證據(jù)2、3的真實性不持異議，但認為不能證明高合喜是酒精中毒，而只能證明高合喜死亡原因是由于心率失常導致的心源性休克；對于被告所舉證據(jù)1認為是復印件不能作為證據(jù)使用，且對其真實性表示異議。

結合雙方的證據(jù)、相互的質(zhì)證意見及雙方陳述，上述雙方當事人提交的證據(jù)具有真實性、合法性及于本案的關聯(lián)性，可以作為本案的證據(jù)使用，被告提供的保險單雖為復印件，但與原告提交的并無不同， 因此其真實性同樣可以確認。被告提交的證據(jù)3最后診斷中的“急性酒精中毒”的診斷雖然已被涂抹，但根據(jù)證據(jù)2中的記錄和證據(jù)3中關于搶救經(jīng)過的記錄，可以確認高合喜心率失常導致的心源性休克從而致使其死亡的初始原因為“酒精中毒”的事實。

根據(jù)雙方的舉證、質(zhì)證，結合雙方當事人的陳述及本院認證，本院確認如下事實：耿紅英系高合喜之妻，高尚系高合喜之女。高合喜的二姐高繼紅受聘于被告，但其并沒有接受完整的業(yè)務培訓即從事保險推銷業(yè)務。在高繼紅做業(yè)務員期間，該公司推出《泰康安享人生兩全保險》險種，高繼紅將該險種介紹給高合喜并持投保單去高合喜處，但其持有的產(chǎn)品說明和《個人壽險投保單》中沒有關于責任免除的條款，高繼紅也未向高合喜就保險合同的有關免責部分詳細說明。高合喜作為投保人和被保險人填寫了《個人壽險投保單》后，該投保單由高繼紅帶回交被告審核。2005年1月17日簽發(fā)標號為05748143的《泰康安享人生兩全保險（分紅型）》保險單，同意為高合喜承保主險及泰康附加安心無憂意外傷害保險、附加安心無憂意外傷害保險、泰康附加意外傷害醫(yī)療保險、泰康附加意外傷害醫(yī)療保險、泰康附加安享人生重大疾病保險等五個附加險，保險單生效日2005年1月15日，交費期間15年，自2005年1月15日至2020年1月14日，保險期間終身，身故保險金受益人耿紅英、高尚，受益比例各為50%。每年應交保險費為3527元。高繼紅拿到該保單后沒有及時交給高合喜。高合喜按約交納了2005年度和2006年度的保費各3527元。

2006年2月22日中午，高合喜飲酒后出現(xiàn)嘔吐及昏厥現(xiàn)象，鄭州市緊急醫(yī)療救援中心于當日14點43分接報后，電話判斷為酒精中毒，派急救車輛前往救護，出診診斷為酒精中毒。急救車輛于2006年2月22日15點30分將高合喜送往鄭州市第一人民醫(yī)院搶救。鄭州市第一人民醫(yī)院急診科搶救記錄中記載：印象：急性酒精中毒，心源性休克；處理：吸氧，ECT并下發(fā)書面病危通知；后搶救無效死亡。

高合喜死亡后，原告向被告提出理賠要求，并于2006年5月30日將有關索賠材料交被告處，但被告遲遲未給予答復。2007年7月26日，原告委托代理人向被告發(fā)出《告知函》，再次要求被告賠償高合喜身故賠償金；同日被告作出《不予賠付通知書》并以傳真形式向原告發(fā)送。

另，被告為高合喜簽發(fā)的《泰康安享人生兩全保險（分紅型）》保險條款第四條責任免除條款中第二項列明：“被保險人犯罪、斗毆或醉酒行為”導致被保險人身故的，本公司不負給付保險金的責任。

本院認為，高合喜作為投保人和被保險人根據(jù)被告公司業(yè)務員高繼紅的介紹向被告投保《泰康安享人生兩全保險（分紅型）》及泰康附加安心無憂意外傷害保險、附加安心無憂意外傷害保險、泰康附加意外傷害醫(yī)療保險、泰康附加意外傷害醫(yī)療保險、泰康附加安享人生重大疾病保險等五個附加險，被告同意承保，并向原告簽發(fā)了保險單，雙方間的保險合同有效成立。保險合同成立后，投保人按約定交付保險費，保險人按約定的時間開始承擔保險責任。即在保險合同期間內(nèi)被告保險人發(fā)生保險事故，保險人按照合同約定承擔給付保險金的義務。本案雙方訂立的保險合同從性質(zhì)上來看為人壽保險合同，該類保險是指被告保險人在合同規(guī)定的年限內(nèi)死亡或合同規(guī)定年限而仍然生存時，除根據(jù)保險法有關條款規(guī)定的保險人不承擔給付保險金責任的情況外，保險人依照合同負有給付保險金的責任，因此被保險人非因故意犯罪或者自殺導致死亡的保險事故發(fā)生時，如保險合同中無免責條款或免責條款不生效，保險人就負有賠償義務。本案中，被告向原告發(fā)放的保險單所附條款中含有免責的內(nèi)容，該免責條款是否產(chǎn)生法律效力則成為原告應否支付保險金的關鍵。

被告對高合喜因酒精中毒而引起疾病導致的死亡拒絕賠付的理由是免責條款第二項關于“被保險人犯罪、斗毆或醉酒行為”導致被保險人死亡的，保險人不負給付保險金的義務的規(guī)定，原告則認為該免責條款系格式條款，其中免除了被告的責任而加重投保人的責任，應認定無效；而且在簽訂保險合同時被告沒有向高合喜和原告明確說明和解釋免責條款的概念、內(nèi)容和法律后果，該免責條款不發(fā)生法律效力。因此被告拒絕理賠的理由不能成立。本院認為，合同中免責條款并不能因為是格式條款而當然無效，如該項免責中“被保險人犯罪”的事由為法律規(guī)定保險人不承擔賠償責任，無論是否格式條款均不影響其效力，對于法律沒有強制規(guī)定的，則可通過當事人的約定來處理，是否產(chǎn)生效力需要具體分析。按照合同法第三十九條的解釋，所謂“格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款”，該法條對格式條款的運用規(guī)定“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明”。因此，采用格式條款訂立的合同，只要提供格式條款的一方盡到了說明義務而為對方接受，且該條款不違反法律的強制性規(guī)定，該條款就對雙方產(chǎn)生拘束力，這也與保險法第十八條的規(guī)定相一致，即強調(diào)保險人對責任免除條款的明確說明。如提供格式條款的保險人對于免責條款未明確說明，也只能是該條款不產(chǎn)生效力而不是無效�！懊鞔_說明”是指保險人對于免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人做出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。保險合同中免責條款本身，不能證明保險人履行了說明義務。保險人應對是否履行了明確說明義務承擔舉證責任。從本案審理查明的事實看，被告的業(yè)務員高繼紅在向高合喜推銷時，其本人對合同中免責條款的內(nèi)容并不了解，也沒有對高合喜就免責問題作出明確說明，被告也沒有證據(jù)證明以其他方式就免責條款向高合喜作出了說明，因此免責條款中“因醉酒”導致死亡被告不負給付保險金的義務的內(nèi)容因在訂立保險合同時未向投保人明確說明而不產(chǎn)生效力。被告以此免責條款作為拒絕賠償?shù)囊罁?jù)不能成立，被告應按合同約定支付高合喜的身故保險金50000元。

高合喜向被告投保時所填寫的投保單和被告向高合喜簽發(fā)的保險單均確定了該保險合同的受益人為耿紅英和高尚，并確定兩受益人的受益比例各為50%，因此本院確認兩原告各得到高合喜身故保險金25000元。

根據(jù)保險法的規(guī)定，保險人在收到賠償或者給付保險金的請求后應當及時作出核定并將核定結果通知被保險人或者受益人，但本案中被告在2006年5月30日收到原告提交的有關證明、資料后直至2007年7月26日才作出《不予賠付通知書》，顯然屬于未及時履行上述規(guī)定義務，應當依法承擔相應的責任。但原告要求被告自2006年5月30日開始支付保險金利息的主張也無法律依據(jù)，本院參照保險法第二十六條的規(guī)定，確定利息的起算日期為2006年7月30日。

綜上所述，原告的訴訟請求符合法律規(guī)定，依法應予支持。依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、《中華人民共和國保險法》第五條、第十條、第十三條、第十四條、第十八條、第二十四條、第二十六條、第六十二條的規(guī)定，判決如下：

一、被告泰康人壽保險股份有限公司徐州中心支公司于本判決生效后十日向原告耿紅英支付保險金25000元及利息（利息自2006年7月30日起至保險金給付之日止按同期銀行貸款利率計算）；

二、被告泰康人壽保險股份有限公司徐州中心支公司于本判決生效后十日向原告高尚支付保險金25000元及利息（利息自2006年7月30日起至保險金給付之日止按同期銀行貸款利率計算）。

案件受理費1050元，由被告泰康人壽保險股份有限公司徐州中心支公司負擔（此款原告已預交，被告隨案款一并付給原告）。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省徐州市中級人民法院。




審判員 鄭鳳金


二○○七年十月十二日


見習書記員 苗 婭