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原告王世和訴中國人壽保險股份有限公司焦作分公司人身保險合同糾紛一案

河南省濟源市人民法院
民事判決書
（2010）濟民二初字第397號
原告王世和，男，1951年7月29日出生。
委托代理人趙高科，濟源市雙橋法律服務所法律工作者。
被告中國人壽保險股份有限公司焦作分公司，住所地：焦作市山陽區塔南路。
代表人李金長，該公司經理。
委托代理人黎武，河南九威律師事務所律師。
原告王世和與被告中國人壽保險股份有限公司焦作分公司（以下簡稱人壽保險焦作分公司）人身保險合同糾紛一案，原告王世和于2010年6月11向本院提起訴訟。本院于同日作出受理決定，并向被告送達了起訴書、應訴通知書、舉證通知書、訴訟風險提醒書及開庭傳票。同年8月9日依法由審判員王素娟適用簡易程序公開開庭進行了審理，原告王世和的委托代理人趙高科、被告人壽保險焦作分公司的委托代理人黎武到庭參加訴訟。同年9月6日依法組成合議庭再次公開開庭進行了審理，原告王世和的委托代理人趙高科、被告人壽保險焦作分公司的委托代理人黎武到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原告王世和訴稱：2003年10月，其與被告簽訂“康寧終身保險”合同并按被告要求進行了體檢，合同約定每年繳納保險費11450元，保險金額為50000元，同時約定“被保險人在本合同生效或復效之日起一百八十日后初次發生，并經本公司指定或認可的醫療機構確診重大疾病（無論一種或多種）時，本公司按照基本保額的二倍給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責任即行終止”。合同生效后，其每年均按合同約定的時間向被告繳納了保險費。

2005年其因突患心臟病到濟源市人民醫院就診，后因治療條件有限轉至鄭州鐵路局中心醫院住院治療，出院后其向被告申請理賠遭口頭拒絕，被告未向其出具書面拒賠通知書。2007年，其再次因心臟病到鄭州大學第五附屬醫院住院治療，病情好轉后向被告申請理賠，而被告以原告故意隱瞞患有心臟病病史為由再次口頭拒賠。其認為投保時已按被告要求進行了體檢，且各項檢查均屬正常，保險期間內發生了保險合同約定的重大疾病，被告應按合同約定進行理賠，現請求判令被告：1、退還2006至2008年三年的保險費34350元；2、給付保險金100000元。

被告人壽保險焦作分公司辯稱：原告投保時隱瞞其患有心臟病的病史，未履行如實告知義務；且原告所患疾病不屬于保險合同約定的重大疾病范圍，要求駁回原告的訴訟請求。
原告王世和向本院提供的證據有：
1、2003年10月22日“康寧終身保險”合同1份及繳納保險費票據3份，證明與被告存在保險合同關系。

2、2005年9月23日鄭州鐵路局中心醫院住院病歷及醫療費單據各1份，證明原告曾于2005年9月23日至2006年3月22日在鄭州鐵路局中心醫院住院治療，經診斷為冠心病、心動能Ⅱ級、陳舊性心梗及心絞痛，屬于保險合同約定的重大疾病范圍。

被告質證后，對原告提供證據1、2的真實性均無異議，但認為原告所患疾病中的陳舊性心臟病不屬于保險合同約定的重大疾病范圍，冠心病只有實施了旁路手術才符合理賠條件。
被告人壽保險焦作分公司向本院提供的證據有：
1、個人保險投保單2頁，證明其公司對保險合同的條款內容及免責條款向原告進行了解釋。
2、2003年10月13日原告參保時在濟源市腫瘤醫院體檢報告7頁，其中心電圖診斷意見為：在正常范圍內。
3、2007年9月11日原告在濟源市人民醫院的住院病歷1份，證明原告患有陳舊性心梗，其在投保時存在隱瞞病史的行為。
原告質證后，對被告提交的證據1有異議，原告當時是在空白的投保單上簽的字，被告公司的業務員并未就保險合同的條款內容及免責條款對其進行解釋；對證據2、3的真實性均無異議，證據1可以證明原告投保時按被告要求進行了體檢，心電圖檢查結果為正常。
經庭審舉證、質證，本院認證如下：原、被告對對方提供證據的真實性均無異議，且以上證據均與本案有關聯，本院予以采信。

根據原、被告訴辯意見及以上有效證據，本院確認以下案件事實：2003年10月22日，原告王世和以其本人為被保險人在被告處投保了“康寧終身”人壽保險，保險費每年11450元，保險金額50000元，交費期滿日為2013年10月22日，交費方式為年交。其中“康寧終身保險條款”第四條“保險責任”中約定“被保險人在本合同生效（或復效）之日起一百八十日后初次發生、并經本公司指定或認可的醫療機構確診患重大疾病（無論一種或多種）時，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責任即行終止。若重大疾病保險金的給付發生于交費期內，從給付之日起，免交以后各期保險費，本合同繼續有效”；第十條“如實告知”中約定“訂立本合同時，本公司應向投保人明確說明本合同的條款內容，特別是責任免除條款，并可以向投保人、被保險人的有關情況提出書面詢問，投保人、被保險人應當如實告知。投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或因過失未履行如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，本公司有權解除本合同”；第二十三條“釋義”中明確“重大疾病是指下列疾病或手術之一：一、心臟病（心肌梗塞）”，注釋中心臟病（心肌梗塞）指“因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三個條件：①新近顯示心肌梗塞變異的心電圖。②血液內心臟酶素含量異常增加。③典型的胸痛病狀。但心絞痛不在本合同的保障范圍內”。合同簽訂后，原告按約分期交付保險費，最后一次交付時間為2007年12月21日，交付了自2007年10月23日至2008年10月22日的保險費11450元。


2005年9月23日，原告王世和因身體不適到鄭州鐵路局中心醫院就診，被診斷為冠心病、心動能Ⅱ級、陳舊性心梗及心絞痛并住院治療，于2006年3月22日出院。2007年9月11日，原告王世和再次因身體不適入住濟源市人民醫院治療，被診斷為冠心病、不穩定心絞痛、陳舊性心肌梗死及膽囊結石，于同年10月25日出院。

訴訟中，原告稱其在2005年患病住院期間，曾向被告申請理賠，遭到被告口頭拒賠，其認為保險合同明確約定“若重大疾病保險金的給付發生于交費期內，從給付之日起，免交以后各期保險費”，故被告應退還2006至2008年三年的保險費34350元；被告對此不予認可稱原告并未向其申請理賠。

本院認為：原告王世和與被告人壽保險焦作分公司簽訂的人身保險合同系雙方當事人真實意思表示，且不違反法律、法規的禁止性規定，系有效合同，雙方當事人均應按照合同約定履行各自的義務。合同簽訂后，原告按照合同約定交付了保險費，被告即應開始承擔保險責任。現被告辯稱原告投保時存在隱瞞心臟病史的行為，未履行如實告知義務，應不予理賠。《中華人民共和國保險法》第十六條規定“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任”，本案中，原、被告簽訂的保險合同于2003年10月22日成立，已超過法律規定的二年期間，故被告不得再解除合同，應當承擔給付保險金責任。被告人壽保險焦作分公司另辯稱原告所患疾病不屬于雙方簽訂保險合同中的重大疾病范圍，根據原告的兩次住院病歷顯示，原告患有冠心病、心絞痛及陳舊性心肌梗死，而保險合同約定的重大疾病就包含心臟病（心肌梗塞），那么原告所患陳舊性心肌梗死應屬于心肌梗塞的范圍，屬于原、被告簽訂保險合同約定的重大疾病范圍，故被告以上辯稱理由不能成立。根據原、被告簽訂的保險合同約定“被保險人在本合同生效（或復效）之日起一百八十日后初次發生、并經本公司指定或認可的醫療機構確診患重大疾病（無論一種或多種）時，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金”，故被告人壽保險焦作分公司應按合同約定基本保險金額50000元的二倍給付原告重大疾病保險金100000元。

原告另稱其在2005年患病住院期間，曾向被告申請理賠，遭到被告口頭拒賠，其認為當時被告應予理賠并給付重大疾病保險金，那么按照合同約定自被告給付重大疾病保險金之日起免交以后的保險費，故要求被告退還2006年至2008年三年的保險費34350元。但被告對此不予認可,原告亦未向本院提供相關證據證明其曾于2005年向原告申請理賠遭拒，且合同約定“若重大疾病保險金的給付發生于交費期內，從給付之日起，免交以后各期保險費”，本案中被告并未給付原告重大疾病保險金，因此原告訴請不符合合同條款的約定內容，本院不予支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、十六條之規定，判決如下：
一、被告中國人壽保險股份有限公司焦作分公司于本判決生效后十日內給付原告王世和保險金100000元；
二、駁回原告王世和要求被告中國人壽保險股份有限公司焦作分公司退還保險費34350元的訴訟請求。
案件受理費2987元，由原告王世和負擔687元，被告中國人壽保險股份有限公司焦作分公司負擔2300元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀一式五份，上訴于河南省濟源中級人民法院。


審 判 長 王 素 娟
審 判 員 王 苗 苗
審 判 員 聶 建 平

二〇一〇年十月二十八日

書　記　員　 李 清 霞