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（式樣1-1）

（此處印制公安機關名稱）

接收憑證

本機關收到×××（賠償請求人姓名/名稱）的以下申請材料：

1. ······（申請書名稱及份數、頁數、是否原件等情況）

2. ······（賠償請求人身份證明名稱及份數、頁數、是否原

  件等情況）

3. ······（證據名稱及份數、頁數、是否原件等情況）

······

    ××××年××月××日

    （公安機關收訖專用章或者國家賠償專用章）

遞交人：

一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。

制作與使用說明

一、本文書適用于行政賠償、刑事賠償、刑事賠償復議。

二、本文書是賠償義務機關收到當面遞交的行政賠償、刑事賠償申請后，或者復議機關收到當面遞交的刑事賠償復議申請后，當場出具的文書。

三、“遞交人”由申請材料遞交人簽名或者捺指印。