（式樣4-3）
（此處印制公安機關名稱）
刑事賠償復議申請駁回決定書
×公賠復駁字〔××××〕×號
賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
賠償義務機關：······（名稱、住所等基本情況）。
本機關收到賠償請求人提出的刑事賠償復議申請。經審查認為：······（駁回申請的事由）。根據《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第三十七條第一款第×項及第二款的規定，決定駁回申請。
如不服本決定，可以自收到本決定書之日起三十日內向······（所在地的同級人民法院賠償委員會）申請作出賠償決定。
××××年××月××日
（公安機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償請求人、一份交賠償義務機關、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書是復議機關受理刑事賠償復議申請后，發現不符合申請條件，決定駁回申請的文書。
二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
三、“賠償義務機關”填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。
四、“駁回申請的事由”填寫《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第三十七條第一款規定的情形，并對應填寫該條款中的具體項作為法律依據。
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