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（式樣5-2）

（此處印制公安機關名稱）

國家賠償費用支付申請受理通知書

×公賠支受字〔××××〕×號

×××（賠償請求人姓名/名稱）：

本機關收到你提出的國家賠償費用支付申請。經審查認為符合法定受理條件。根據《國家賠償費用管理條例》第六條第一款的規定，決定受理。

                                 ××××年××月××日

  （公安機關印章或者國家賠償專用章）

一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。

制作與使用說明

本文書是賠償義務機關告知賠償請求人受理支付國家賠償費用申請的文書。