（式樣5-4）
（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）
國家賠償費(fèi)用支付申請不予受理復(fù)核決定書
×公賠支核決字〔××××〕×號
賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：······（名稱、住所等基本情況）。
賠償請求人不服賠償義務(wù)機(jī)關(guān)作出的×公賠支不受字
〔××××〕×號國家賠償費(fèi)用支付申請不予受理決定，向本機(jī)關(guān)申請復(fù)核。經(jīng)審查認(rèn)為：······（作出復(fù)核決定的理由）。根據(jù)《國家賠償費(fèi)用管理?xiàng)l例》第七條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定如下：
······（維持不予受理決定/撤銷不予受理決定，責(zé)令賠償義務(wù)機(jī)關(guān)受理）。
××××年××月××日
（公安機(jī)關(guān)印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償請求人、一份交賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書是復(fù)核機(jī)關(guān)收到賠償請求人不服賠償費(fèi)用支付申請不予受理決定的復(fù)核申請后，予以復(fù)核后作出決定的文書。
二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
三、“賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。
四、“經(jīng)審查認(rèn)為”寫明復(fù)核機(jī)關(guān)對賠償費(fèi)用支付申請不予受理是否合法的認(rèn)定及理由。
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