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申請(qǐng)人：（基本情況） 
法定代表人： 
請(qǐng)求事項(xiàng)： 
　　申請(qǐng)公示催告，宣告ΧΧ無(wú)效，申請(qǐng)人有權(quán)向支付人請(qǐng)求支付。 
事實(shí)和理由： 
　　Χ年Χ月Χ日，申請(qǐng)人ΧΧΧ（寫明事情起因、經(jīng)過(guò)） 
　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百九十三條的規(guī)定，應(yīng)向支付人所在地的人民法院申請(qǐng)公示催告。支付人所在地屬你院管轄，現(xiàn)向你院提出上述請(qǐng)求，請(qǐng)依法判決。 
　 此致 
　　　　　　ΧΧ人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日