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申請人：（基本情況） 
被申請人：（基本情況） 
請求事項：（寫明請求人民法院裁決被申請人破產還債） 
事實與理由： 
　　（應當寫明并證明債權數額，有無財產擔保，以及債務人不能清償到期債務的有關證據，包括有關的合同文本、公正文書、擔保協議、往來帳目以及債務人不能清償債務的事實等） 
　　此致 
　　　　　　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日