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（）ΧΧ字第ΧΧ號 

　　茲證債務人ΧΧΧΧ（單位全稱）因ΧΧΧΧ（債務依據及無法直接給付的原因），于ΧΧ年Χ月Χ日將債務標的ΧΧΧΧ（標的名稱、數量）提交于我處。從即日起，債務人ΧΧΧΧ（單位全稱）所欠債權人ΧΧΧΧ（單位全稱）的上述債務已經履行。 

　　　　中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ΧΧ年Χ月Χ日 

　　注：1、此格式適用于債務人無法直接向債權人給付到期債務的提存； 
　　　　2、當事人為自然人的，應寫明其姓名、性別、出生年月、身份證號碼、住址