選定或委托指定獨任仲裁員函
_________仲裁委員會：
_________（申請人）與_________（被申請人）關于_________________糾紛仲裁一案（_____仲受字 [___]第____號），雙方從你會提供的《仲裁員名冊》中共同選定______任該案獨任仲裁員（或：雙方共同委托你會主任指定一名獨任仲裁員）。特此函告。
申請人：______________
被申請人：____________
______年_____月_____日
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