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檢　　 拘[　　 ]　　號

　　犯罪嫌疑人___________，性別_________，生于________年____月______日，居住在______________，因涉嫌_____________，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百三十二條的規定，本院決定對其刑事拘留，請即執行。

　　此致
____________

年　 月　日

　　（院印）