檢 駁申[ ] 號
__________：
本院辦理________________________一案時，你提出因___________________________________________，要求____________________________________________________________________。本院經審查認為________________________________________________________________________，決定駁回申請。（如不服本決定，可以在______日內向本院申請復議一次。）
年 月 日
（檢察長印或院印）
