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　　申請(qǐng)人：名稱(chēng)：____________    地址：____________  
　　法定代表人：______________　　職務(wù)：____________ 
　　住址：____________________　　電話(huà)：____________ 
　　被申請(qǐng)人：名稱(chēng)：__________　　地址：____________  
　　法定代表人：______________　　職務(wù)：____________ 
　　住址：____________________　　電話(huà)：____________ 

　　雙方因_________________________________一案，已由______經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)作出裁決，（___字___號(hào)裁決書(shū)）被申請(qǐng)人未履行裁決中規(guī)定的義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向你院申請(qǐng)予以執(zhí)行。

　　申請(qǐng)執(zhí)行事項(xiàng)________________________________________________________________________________________

　　此致 
_________人民法院

申請(qǐng)人：_________（蓋章）
法定代表人：_____（簽章）
_______年______月______日

　　附：仲裁裁決書(shū)