時　　間：　　　　年　　　月　　　日　　　時
　　地　　點(diǎn)：
　　送達(dá)人：　　　　　　　　　　
　　記錄人：
　　送達(dá)人核對被告人姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度等情況：　　
　　問：你何時被拘留?何時被逮捕?
　　答：
　　告知：　　　　　
　　人民檢察院指控你犯有　　　　　　罪向本院提起公訴，我院已經(jīng)受理。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百五十一條第一款第(二)項的規(guī)定，現(xiàn)將×××人民檢察院　　　　　
　　檢　訴〔　　　　〕　　號起訴狀副本送達(dá)給你。我院即將開庭審理。除你自己行使辯護(hù)權(quán)外，還可以委托律師等辯護(hù)人為你辯護(hù)。
　　問：你聽清了嗎?有什么要說的?
　　答：
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　　樣式89的說明　　
　　一、本樣式供各級人民法院審理公訴案件向被告人送達(dá)人民檢察院起訴狀副本時使用。
　　二、對于未委托辯護(hù)人的，應(yīng)當(dāng)詢問其原因，并記錄在案。
　　三、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行〈中華人民共和國刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第九十三條、第二百二十三條第一款的規(guī)定，人民法院受理附帶民事訴訟案件，應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)向附帶民事訴訟的被告人送達(dá)附帶民事起訴狀副本，并告知其提交答辯狀的時間；人民法院決定適用簡易程序?qū)徖淼陌讣�，�?yīng)當(dāng)在向被告人送達(dá)起訴狀副本的同時，告知該案適用簡易程序?qū)徖怼Ｉ鲜龈嬷�事項，�?yīng)當(dāng)在送達(dá)起訴狀副本筆錄中分別列項記明。
　　四、本筆錄記錄完畢，應(yīng)當(dāng)交給被告人閱讀或者向他宣讀。被告人認(rèn)為記錄無誤后，應(yīng)當(dāng)簽名或者蓋章。
　　五、送達(dá)人和記錄人應(yīng)當(dāng)在筆錄上簽名。