×××看守所收監執行通知書

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　　┃　　×××看守所　　　　┃. ┃　　×××看守所　　　　　　　　　　┃. ┃　　×××看守所　　　　　　　　　　┃

　　┃　　收監執行通知書　　　┃. ┃　　收監執行通知書　　　　　　　　　┃. ┃　　收監執行通知書　　　　　　　　　┃

　　┃　　（存根）　　　　　　┃. ┃　　（副本）　　　　　　　　　　　　┃字┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　字[　]　　號　　　　┃字┃　　字[　]　　號　　　　　　　　　　┃. ┃　　字[　]　　號　　　　　　　　　　┃

　　┃罪　　犯____男女____歲　┃. ┃________派出所：　　　　　　　　　　┃. ┃________派出所：　　　　　　　　　　┃

　　┃住　　址_________　　　 ┃. ┃　　因罪犯____________（性別____，　┃. ┃　　因罪犯______________（性別____，┃

　　┃收監執行_________　　　 ┃. ┃年齡______。住址__________________　┃第┃年齡______。住址____________________┃

　　┃原　　因_________　　　 ┃第┃____）在暫予監外執行期間__________　┃. ┃____）在暫予監外執行期間____________┃

　　┃送往單位_________　　　 ┃. ┃_____________________________。根據 ┃. ┃______________________________。根據┃

　　┃批 準 人_________　　　 ┃. ┃《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百　┃. ┃《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百　┃

　　┃批準時間_________　　　 ┃. ┃一十六條第一款之規定，決定于______　┃. ┃一十六條第一款之規定，決定于______　┃

　　┃辦 案 人_________　　　 ┃號┃________年________月________日將罪　┃號┃____年____月____日將罪　　　　　　　┃

　　┃辦案單位_________　　　 ┃. ┃犯__________ 收監執行刑罰。　　　　 ┃. ┃犯__________ 收監執行刑罰。　　　　 ┃

　　┃填發時間_________　　　 ┃. ┃　　　　　　　　　　　（看守所印）　┃. ┃　　　　　　　　　　　（看守所印）　┃

　　┃填 發 人_________　　　 ┃. ┃　　　　　　　　　　　年　　月　　日┃. ┃　　　　　　　　　　 年　　月　　日 ┃

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　　　　　　　　　　　　　　　此聯附卷　　　　　　　　　　　　　　　　　此聯交暫予監外執行單位