檢　　 詢[　 ]　　號

　　____________：

　　根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第九十七條的規定，茲因__________________一案，請你于______年_____月___日____時接受詢問。
詢問地點：__________________

年　 月　 日

　　（院印）