檢　　捕意[　　]　　 號

　　×××（偵查機關名稱）：

　　你×××（偵查機關簡稱和文號）號提請批準逮捕書移送的犯罪嫌疑人×××（姓名）涉嫌×××（案由）一案，本院經審查認為：
你×（偵查機關簡稱）提請批準逮捕書未列明的犯罪嫌疑人……（寫明需要追捕的人的姓名，性別，出生年月日及年齡），有證據證明有下列犯罪事實：……（圍繞犯罪構成及情節寫明需要追捕的人實施的犯罪事實，之后寫明上述事實的主要證據）。上列犯罪嫌疑人×××（姓名）的行為已觸犯刑法（全國人大常委會有關決定）第×條的規定，可能判處徒刑以上刑罰，應立即依法逮捕。請你×（偵查機關簡稱）寫出提請批準逮捕書，連同案卷材料、證據，一并移送本院審查批準逮捕。

年　 月　 日

　　（院印）