罪犯死因鑒定書

　　

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　　┃　姓名　┃　　　　　　　　　　　　　　　┃　性別　┃　　　┃　民族　┃　　　┃
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　　┃文化程度　　┃　　　　　┃籍貫　┃　　　┃出生日期　　┃　　年　　月　　日　┃
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　　┃家庭住址　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　┃　　　　　┃　刑　┃　　　　　┃刑期　　┃自　　年　月　日　　　　┃
　　┃　罪名　┃　　　　　┃　　　┃　　　　　┃　　　　┃　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　┃　　　　　┃　期　┃　　　　　┃起止　　┃至　　年　月　日　　　　┃
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　　┃死亡類別　　　　┃　　　　　　　　　┃死亡時間　　　　┃　　年　月　日　時　┃
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　　┃　死亡原　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　因及死　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　亡經過　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　醫院或　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　法醫鑒　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　定意見　　┃　　(簽字或蓋章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　┃　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　監獄　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　意見　　　┃　　(公章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　┃　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　駐監檢　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　察機關　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　意見　　　┃　　(公章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　┃　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　尸體、　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　骨灰的　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　處理情　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　況和埋　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　葬、安　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　置地點　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　說明：“死記類別”系指正常死亡或非正常死亡。