新疆維吾爾自治區和田地區行署辦公室

關于印發和田地區城鎮職工基本醫療保險門診慢性病治療暫行管理辦法的通知

和行辦發〔2010〕16號


各縣市人民政府，行署各部門、各直屬機構，駐和各單位，各群眾團體，各事業、企業單位：
　　《和田地區城鎮職工基本醫療保險門診慢性病治療暫行管理辦法》已經行署2010年第一次常務會議研究通過，現印發你們，請認真貫徹執行。

　　
　　
　　 　　二〇一〇年五月五日
　　
　　
和田地區城鎮職工基本醫療保險門診慢性病治療暫行管理辦法

　　第一條　為進一步健全城鎮職工基本醫療保險制度，提高基本醫療保障水平，最大限度地減輕參保人員的經濟負擔，依據《和田地區醫療保險制度改革實施辦法》（和行發〔2000〕8號）精神，結合實際，制定本暫行管理辦法。
　　第二條　門診特殊慢性病病種范圍及統籌年度內限額標準：
　　（一）肺源性心臟病 1500元；
　　（二）慢性支氣管炎 1500元；
　　（三）高血壓病II期以上（含II期） 2000元；
　　（四）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2500元；
　　（五）腦血管意外后并發癥、后遺癥 2000元；
　　（六）糖尿病 2500元；
　　（七）慢性腎炎 1200元、腎病綜合癥 3000元、慢性腎功能衰竭 8000元；
　　（八）精神病 2500元；
　　（九）肝硬化 3000元；
　　（十）慢性活動性肝炎 2500元；
　　（十一）重型系統性紅斑狼瘡 2000元；
　　（十二）癲癇 1200元；
　　（十三）糖尿病并發癥 1500元。
　　第三條　地區勞動和社會保障行政部門負責全地區城鎮職工基本醫療門診特殊慢性病的管理和鑒定工作，社會保險經辦機構具體承辦門診特殊慢性病待遇支付工作。
　　第四條　由取得衛生行政部門評定的二級醫療機構資格并具有診斷特殊慢性病病種相應診療設施及技術力量的定點醫療機構負責基本醫療保險特殊慢性病診斷，出據慢性病診斷證明的醫務人員必須具有副主任醫師專業技術職稱以上（含副主任醫師）資格。
　　由取得衛生行政部門評定的一級以上（含一級）醫療機構并具有治療門診慢性病種相應診療設施及技術力量的定點醫療機構負責基本醫療保險特殊慢性病的門診治療。
　　第五條　門診治療特殊慢性病種屬《自治區基本醫療保險藥品目錄》、《自治區基本醫療保險診療項目目錄》，符合基本醫療保險準予支付的費用，不分醫院等級，不分甲乙類藥品，在限額內的由基本醫療保險統籌基金支付70%，參保人員個人支付30%，超過限額標準部分統籌基金不予支付。
　　參保特殊慢性病人在門診就診，定點醫療機構為患者建立特殊慢性病治療檔案，按規定的門診特殊慢性病病種范圍進行治療檢查，不符合該病種檢查治療用藥標準的，統籌基金不予支付。每次開具的處方，應以一張處方治療一種疾病為主，一次處方量以30日量為限。
　　經審批，確認為門診特殊慢性病患者，持醫療保險卡、《門診特殊慢性病醫療簿》，可在指定的基本醫療保險定點醫療機構就診、購藥，發生的醫療費用直接與定點醫療機構按規定結算。異地退休人員的特殊慢性病門診費，可將發票及門診處方寄至原單位，由單位負責辦理報銷手續，異地退休人員沒有單位的由所屬社區負責辦理報銷手續，尚未建立社區的暫由勞動保障站所辦理。
　　第六條　地區慢性病鑒定工作由地區勞動鑒定委員會負責。鑒定委員會確認通過的人員由地區勞動和社會保障局根據鑒定結果按有關規定辦理門診慢性病醫療簿后，持社保卡到各級社會保險機構辦理門診慢性病登記注冊手續，按規定享受門診特殊慢性病報銷待遇。
　　對持門診特殊慢性病簿的參保人員，每三年進行一次相關病種情況的檢查復核。各參保單位（街辦社區）負責收集本單位職工門診特殊慢性病醫療簿統一進行復核。地區勞動鑒定委員會按照分期分批分病種的方式，組織持簿人員到指定的定點醫療機構進行檢查復核確認（對各縣市持門診特殊慢性病簿的參保人員，委托縣市勞動鑒定委員會組織持簿人員到指定的定點醫療機構進行檢查復核確認）。
　　第七條　參保患者申辦門診特殊慢性病的醫療薄，原則上由患者所在單位統一申辦；沒有工作單位的，由其所在社區勞動保障工作站統一申辦。申辦時，須提供診斷門診慢性病病種的定點醫療機構出具的患者診斷證明書（一年以上的相關病史資料）和患者所在單位或所在社區勞動保障工作機構出具的基本醫療保險門診特殊慢性病證明材料，多種以上慢性病患者只能同時申報3個病種，并報地區勞動和社會保障局醫療保險科審查。
　　異地退休安置人員可持《門診特殊慢性病審批表》，到所在居住地定點三級醫療機構認定后，將《審批表》及上述相關資料一并寄至原單位（異地退休人員沒有單位的由所屬社區負責辦理，尚未建立社區的暫由勞動保障站所辦理），由原單位（街辦社區）統一報送至原工作地的勞動和社會保障行政部門提交地區勞動鑒定委員會慢性病專家鑒定小組進行評審。
　　審批時間定為一年四次，每季度第一個月的25日前申報。
　　第八條　同級勞動和社會保障行政部門要加強對有關經辦機構的監督管理，對社會保險經辦機構和定點醫療機構執行特殊慢性病門診治療情況進行經常性的監督檢查。各級社會保險經辦機構和定點醫療機構應認真執行特殊慢性病門診治療管理制度，不得將非慢性病患者納入慢性病管理，對違反慢性病相關診療規定的定點醫療機構，社會保險經辦機構不予支付相關費用，并視情節輕重由勞動和社會保障行政部門予以處罰或取消其定點醫療機構資格，違反規定的醫師在地區范圍內通報批評，并取消其對參保人員的處方權；對社會保險經辦機構工作人員在待遇支付過程中違反規定，造成基本醫療保險基金損失的，給予相應的行政處分，構成犯罪的依法追究刑事責任。
　　勞動和社會保障行政部門指定醫療機構做相應的慢性病檢查及治療期間，如發現定點醫療機構有違規情況，一經查實，將在全地區通報批評，并在年終考核中取消評優選先資格，由勞動和社會保障部門扣除相應10%預留保證金。
　　第九條　本暫行管理辦法由地區勞動和社會保障局負責解釋。
　　第十條　本暫行管理辦法自發布之日起實施。