上海市人力資源和社會保障局 上海市醫療保險辦公室

上海市人力資源和社會保障局、上海市醫療保險辦公室關于印發《上海市基本醫療保險限定在特定醫療機構使用的診療項目審批辦法》的通知

滬人社醫發（2010）52號


各醫療保險定點醫療機構：

　　為了保障參保人員基本醫療，規范本市基本醫療保險限定在特定醫療機構使用的診療項目申請與審批，現將《關于印發〈上海市基本醫療保險限定在特定醫療機構使用的診療項目審批辦法〉的通知》印發給你們，請遵照執行。　　

　　 上海市人力資源和社會保障局

　　 上海市醫療保險辦公室

　　 二○一○年十月二十日


上海市基本醫療保險限定在特定醫療機構使用的診療項目審批辦法　　　　

　　第一條 為了保證參保人員基本醫療，進一步規范基本醫療保險診療項目服務和醫療費用支付管理，合理利用衛生資源，根據《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發〔1999〕22號）、《上海市基本醫療保險診療項目范圍管理暫行辦法》（滬醫保〔2001〕170號）、《上海市基本醫療保險部分診療項目約定服務試行意見》（滬醫保〔2004〕128號）制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市基本醫療保險限定在特定醫療機構使用，并由醫保基金支付費用的診療項目的資格審批及相關醫療保險管理活動。

　　第三條 市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）負責本市基本醫療保險限定在特定醫療機構使用的診療項目的審批以及相關醫療保險管理等工作。

　　第四條 本辦法所稱的限定在特定醫療機構使用的診療項目，是指部分費用高、技術要求高，按照醫療機構功能、醫療質量、技術水平和合理配置衛生資源、參保人員可及性、費用管理等要求，經市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）審核同意，才能納入基本醫療保險結算的診療項目。包括：

　　（一）治療項目類

　　1. 冠狀動脈疾病介入治療；

　　2. 腎臟移植治療；

　　3. 造血干細胞移植治療；

　　4. 血液透析治療；

　　5. 醫用高壓氧治療；

　　6. 惡性腫瘤放射治療；

　　7. 人工心臟起搏器植入治療；

　　8. 人工關節置換治療（包括全髖關節、股骨頭、膝關節置換治療）。

　　（二）診療設備類

　　1. 心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）(DSA，大型)；

　　2. 磁共振掃描裝置（MRI）。

　　市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）根據醫保基金支付能力和加強醫保結算規范管理的要求，適時公布新增限定在特定醫療機構使用的診療項目。

　　本辦法所稱特定醫療機構是指經市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）核準，承擔為參保人員提供基本醫療服務，按照規定與醫保管理部門建立相應醫保費用結算關系的醫療保險定點醫療機構。

　　第五條 限定在特定醫療機構使用的診療項目采用定期集中受理審批的方式，原則上每二年審批一次，具體受理申請的時間由市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）以書面形式通知（公布）。遇有特殊情形，也可以專門受理和審批。

　　第六條 醫療保險定點醫療機構申請限定在特定醫療機構使用的診療項目，應具備以下條件：

　　（一）符合本市區域衛生規劃、醫療機構功能與專科特長、醫療技術水平與服務質量控制等管理要求；

　　（二）依靠本單位的專業技術力量和相應診療設施設備，能夠獨立開展相關醫療工作，取得一定診療效果；

　　（三）遵守國家和本市有關法律法規和基本醫療保險規定，建立執業醫師和專業技術人員診療責任規范和操作制度；

　　（四）具有市衛生行政部門批準的相應診療科目，所開展的診療服務項目能夠滿足參保人員基本醫療需求；

　　（五）嚴格執行國家和本市物價管理部門核準的醫療服務收費標準和價格政策，診療項目服務費用合理。

　　第七條 醫療保險定點醫療機構申請時應當提交下列申報材料：

　　（一）《上海市基本醫療保險部分診療項目約定服務申報表》；

　　（二）納入國家或本市醫療技術臨床應用準入管理制度的診療項目，應當提供國家或本市衛生行政管理部門批準使用文件的復印件；

　　（三）本市衛生行政管理部門批準開展的相應診療科目復印件；

　　（四）應用大型醫用設備的，提供國家或本市衛生行政管理部門核發的《大型醫用設備配置許可證》、《上海市裝備貴重醫療設備許可證》等批準文件復印件；

　　（五）應用一次性使用和植入型醫療器材開展的診療項目，提供國家或本市食品和藥品監管部門、衛生行政管理部門核發的《醫療器械產品注冊證》、《上海市消毒產品生產企業衛生許可證》等批準文件復印件；

　　（六）市物價局核定正式收費標準的復印件；

　　（七）近三年醫療機構該診療項目服務和醫療費用情況的資料；

　　（八）市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）根據實際情況要求提交的其他相關材料。

　　第八條 醫療保險定點醫療機構向市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）提出限定在特定醫療機構使用的診療項目申請，應當登錄市人力資源和社會保障局（或上海醫保）網站下載相應《上海市基本醫療保險部分診療項目約定服務申報表》（簡稱《申報表》），按照申報要求逐項如實填寫，并蓋公章，向市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）提交書面《申報表》和第七條規定的全部申報材料。

　　第九條 市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）收到申請材料后，應當對申報材料初審，申報材料齊全且符合法定形式要求的，自收到申請材料的5個工作日內，作出受理決定，并發給受理通知書。申報材料不齊全或不符合法定形式的，應當在5個工作日內一次性書面告知申請醫療機構需要補正的全部材料，申請醫療機構應當在10個工作日內補正，逾期未補正的，視為自動撤回申請。

　　第十條 市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）受理申請后，應當對申報材料進行審核，按照評議標準和工作程序，組織專家進行評議，必要時到申請醫療機構進行現場核查，形成專家評議意見。

　　根據專家評議意見，自受理申請之日起90個工作日內，作出審批決定。

　　組織專家評審所需時間不計算在審批時限內。

　　第十一條 經審批同意限定在特定醫療機構使用的診療項目，應當確定限定在特定醫療機構使用的診療項目范圍、期限和費用支付方式，并向社會公布。

　　對不同意的，應當說明理由，并告知依法申請行政復議和提起行政訴訟的權利。

　　第十二條 本辦法自2011年1月1日起施行，至2015年12月31日止。