國家中醫藥管理局辦公室

2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。 查閱相關資料，并抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。 無轉科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。
抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 2
2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。（6分） ★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。 查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現場考查。 未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。 查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫生。 未制定相關制度與工作流程，或無規范、統一的標記或無規定，不得分；醫生不了解相關制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 查閱相關資料，并訪談醫師、護士、醫技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，扣1分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統能自動識別、提示“危急值”。 抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分；信息系統不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關資料，現場訪談2名醫師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。 查閱相關資料。 無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。 查閱相關資料，現場訪談2名護士。 無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2

第三章 醫療質量（190分）

一、醫療質量管理組織與制度（10分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.1.1建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 未建立醫院質量管理責任體系，不得分；院長非醫療質量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質量管理小組，扣1分。 2
3.1.2合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分） 查閱評審前3年相關資料。
醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會，每少1個，扣0.2分；質量管理委員會未定期研究醫療質量管理等相關問題，每個扣0.2分。 2
3.1.3醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。（4分）
查閱評審前3年相關資料。 無醫療質量管理和持續改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。 4
3.1.4建立專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 無專門的質量管理部門，不得分；檢查、評價、監督不到位，扣1分；未建立多部門質量管理協調機制，扣1分。 2



二、醫療技術管理（15分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.2.1醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。 查閱評審前3年相關資料，并實地考查。 發現違法、違規開展醫療技術，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，扣0.5分；無統一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核。醫院開展的醫療技術經過倫理委員會討論通過，無違規擅自開展醫療技術案例。 查閱評審前3年相關資料。 對器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核無工作記錄，或有違規擅自開展醫療技術案例，不得分。 2
3.2.2醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。（2分） 查閱相關資料。 無制度，不得分；發現應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術，不得分；未落實分級分類管理，扣1.5分；二、三類醫療技術未提交年度臨床應用情況報告，每項技術扣0.2分；未建立二、三類醫療技術管理檔案，每項技術扣0.2分。 2
3.2.3制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。（3分） 3.2.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。 查閱相關資料。 無預警機制和處置預案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技術檔案資料不完整，扣1分。 2
3.2.4對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。（6分）
3.2.4.1制定實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度、審批程序，有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。 查閱近1年相關資料。 無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。 3
3.2.4.2對資格許可授權實施動態管理，有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。 查閱近1年相關資料，并抽查3份病歷。 發現越級手術或未經授權擅自開展手術的案例，不得分;無資格許可授權診療項目的考評與復評標準，扣1分。 3


三、醫技科室質量管理（55分）

（一）臨床檢驗質量管理（20分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（4分）
3.3.1.1.1符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統一管理、資源共享。 查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業項目。 未集中設置、統一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫院或具備資質的獨立的檢驗機構提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。 查閱相關資料，并實地考查。 臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。 實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。 不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。 1
3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。 查閱相關資料，并實地考查。 檢驗項目不符合衛生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內，或校準品不符合法規規定的標準，不得分。 1
3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。 查閱相關資料。 無制度和流程，或無安全記錄，不得分。 1
3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關資料，并實地考查。 分區不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實驗室根據工作人員的不同性質，按照行業規范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。 查閱相關資料，并實地考查。
實驗室設施、個人防護、警示標識不符合要求或未制定應急預案，不得分；無職業暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。 查閱相關資料。 無消毒記錄，不得分；未定期監控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關資料，并實地考查。 無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6實驗室建立微生物菌種、毒株管理規定，并安排專人管理。 查閱相關資料。 無微生物菌種、毒株管理規定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應的應急預案，或無專人管理，每項扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。（1分） 查閱相關資料。 資質不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有相關資質的專業人員負責結果解釋工作，扣0.5分。 1
3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（5分） 查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。 未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內質控和室間質評進行質控，扣2分；未按照檢驗結果報告時間（臨檢常規項目≤30分鐘，生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告，微生物常規項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經審核并執行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。（1分） 查閱相關資料，現場訪談1名相關人員并實地考查。 無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質量控制指標，扣1分；無POCT項目室內質控和室間質評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正，扣0.5分。 2



（二）病理質量管理（15分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.3.2.1病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（3分） 3.3.2.1.1具有與其功能和任務相適應的服務項目。 查閱相關資料。 不符合要求，每項扣0.5分；服務項目不能滿足臨床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有與其功能和任務相適應的工作場所及必需的專業技術設備。 實地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每項扣0.5分；設備配置不完備，扣1分。 2
3.3.2.2從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南要求，診斷質量符合相關規定。（3分） 3.3.2.2.1人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。 查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關人員。 人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關人員不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具備病理學診斷所規定資質的醫師從事術中快速病理、常規組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。 查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。 人員資質不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。（2分）
查閱相關資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統一回收、易燃品、劇毒化學品管理等）的落實情況。 無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環境保護及人員職業安全防護不符合規定，扣1分。 2
3.3.2.4及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。 查閱相關資料。 無規范病理診斷的相關制度與流程，或無復查、科內會診制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理診斷報告應準時、規范、文字準確，字跡清楚。 抽查評審近1年5份病理報告。 對病理診斷報告內容與格式無明確規定，不得分；病理報告內容不符合規范和標準要求，每份扣0.5分；病理診斷報告（疑難病例和特殊標本除外）超過5個工作日發出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發的管理制度與程序。 查閱相關資料。 無制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。（2分） 查閱相關資料。 病理檢查質量不到位，不得分。常規病理制片不規范，扣1分；無質控措施和相關記錄，扣1分。 2
3.3.2.6有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。（2分） 查閱相關資料。 無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會，扣1分，無記錄扣0.5分。 2



（三）醫學影像質量管理（20分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.3.3.1醫學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（6分） 3.3.3.1.1醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務，每項扣1分。 3
3.3.3.1.2根據醫院規模和任務配備醫療技術人員，人員梯隊結構合理。 查閱本年度人事檔案。 醫師、技術人員和護士配備與醫院規模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫師以上專業技術任職資格，扣0.5分；其他人員資質不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 查閱相關資料，并實地考查。 科室無緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各項規章制度和技術操作規范，落實崗位職責，開展質量控制。 查閱相關資料，并訪談1名員工。 無規章制度和技術操作規范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質量控制記錄，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。 查閱相關資料，并實地考查。 無定期校正和維護記錄，扣0.5分；設備運行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像設備檢查陽性率符合要求，有統計與分析記錄。 查閱上年度相關資料。 大型X線設備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫學影像診斷與手術后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分） 3.3.3.3.1醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。 出具報告醫師資質、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。 查閱評審前3年相關記錄。 未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。 1
3.3.3.4制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
（4分） 3.3.3.4.1制定醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。 查閱相關資料，并實地考查。 無相關制度，或未通過環境評估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受檢者和工作人員防護措施。 實地考查。 無受檢者防護措施，扣0.5分；無工作人員防護措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。 查閱相關資料。 無應急預案，不得分；未開展演練，扣1分。 2


四、其他科室質量管理（95分）

（一）手術治療管理（15分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.4.1.1實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。（2分） 3.4.1.1.1制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。 查閱相關資料，并抽查2名醫師。 無分級授權制度，不得分；手術分級授權管理未落實到每一位手術醫師，扣0.3分，手術醫師的手術權限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術醫師不知曉其授權，每人扣0.2分。 1
3.4.1.1.2制定手術醫師定期能力評價和再授權制度,并落實。 查閱相關資料。 無制度，不得分；無評價及再授權記錄，扣0.5分。 1
3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。（2分） 3.4.1.2.1制定患者病情評估和術前討論制度。 查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。
無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.5分。 1
3.4.1.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 無手術治療計劃或方案,不得分；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分） 3.4.1.3.1落實患者知情同意管理的相關制度與程序。 查閱相關資料。 無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。
應簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術醫師進行，每份扣0.5分；談話內容不完整，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3.3腫瘤手術等需要根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 術中需要調整方式未簽署知情同意書，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（2分） 3.4.1.4.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。 查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。 無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。 查閱相關資料。 無相關制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。 1
3.4.1.5手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。（1分） 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規范，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（2分） 3.4.1.6.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6.2手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。 無規定與流程，不得分；腫瘤手術離體組織未做病理學檢查，每份扣0.5分。 1
3.4.1.7成立質量與安全管理小組，定期進行圍手術期質量與安全評價,有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（3分） 3.4.1.7.1成立科室質量管理小組，有明確的質量與安全指標，定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。 查閱相關資料，抽查1個手術科室。 未成立管理小組，不得分；未制定質量安全指標，扣0.5分；未開展定期質量評價扣0.5分。 1
3.4.1.7.2有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 無相關管理制度與流程，不得分；未納入手術科室質量評價指標，扣0.5分；未將“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，扣1分。 2
（二）麻醉治療管理（15分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.4.2.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。（2分） 3.4.2.1.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度，對麻醉醫師有定期能力評價和再授權機制。 查閱相關資料。 無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權工作，扣0.5分。 1
3.4.2.1.2手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級及以上專業技術職務任職資格。 人員配備不能滿足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。
（2分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.3分。 1
3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。 醫師資質不符合要求，每份扣0.3分。 1
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。（1分） 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.3分。 1
3.4.2.4執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（2.5分） 3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。 查閱相關資料。 無相關規范，不得分。 0.5
3.4.2.4.2執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執行手術安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.3分。 1
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規范與規程，并按規定進行麻醉效果評定。 查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無相關規范與規程，不得分；未進行評定，每份扣0.3分。 1
3.4.2.5設立麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，麻醉并發癥的防范措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.1設立麻醉后復蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師）合理，配備吸氧、無創血壓和血氧飽和度監測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。 查閱相關資料、實地考查，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無麻醉后復蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。 2
3.4.2.5.2制定麻醉后復蘇室患者轉入、轉出標準與流程，并落實；患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄。 無標準與流程，不得分；未執行，每份扣0.5分；無記錄，每份扣0.5分。 2.5
3.4.2.6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。（1分） 查閱相關資料。 無規范與流程，不得分。 1
3.4.2.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（1分） 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術輸血病歷。 未開展自體輸血，扣0.5分；手術病例輸血不合理，每例扣0.5分。 1
3.4.2.8成立科室麻醉質量管理小組，定期開展麻醉質量檢查并有記錄。（1分） 查閱相關資料。 未成立管理小組，不得分；無工作記錄，扣0.5分。 1


（三）重癥醫學科管理（20分）

評價指標 評價方法 評價細則 分值
3.4.3.1科室布局、設備設施、專業人員設置符合中醫醫院重癥醫學科建設與管理指南的基本要求。（7分） 3.4.3.1.1.每床使用面積≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個單間。 查閱相關資料，并實地考查。 每床使用面積不符合要求，扣0.2分，床間距不符合要求，扣0.2分，無單間，扣0.1分。 0.5
3.4.3.1.2有專人負責設備維護，設備設施處于備用完好狀態；信息系統能夠及時傳遞檢驗、影像等醫技檢查信息。 無專人負責，扣0.5分；設備設施不在備用狀態，扣0.5分；信息系統不能達到要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.3重癥醫學床位占醫院總床位≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應保留一張空床以備應急使用。 低于1%，不得分；床位使用未達到要求，扣0.3分。 0.5
3.4.3.1.4醫師人數與床位數之比不低于0.8∶1，護理人員人數與床位數之比不低于2.5～3∶1。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 醫師人數不達標，扣0.5分；護理人員不達標，扣0.5分。 1
3.4.3.1.5科主任具有副高級以上專業技術職務任職資格；護士長具有中級以上專業技術職務任職資格。 科主任任職資格不符合要求，扣0.5分；護士長任職資格不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.6醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。 抽查醫師及護士各2人。 醫護人員未經過專業培訓，不得分；不能熟練、正確操作設備，每人扣1分；心肺復蘇不熟練，每人扣1分。 3
3.4.3.2制定科室工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。有抗菌藥物使用與管理的相關規定；有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范與流程。 查閱相關資料。 無規章制度，不得分；無崗位職責，扣0.5分；無相關技術規范、操作規程，扣0.5分；無抗菌藥物使用與管理的相關規定，扣0.3分；無儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范與流程，扣0.3分。 1
3.4.3.2.2有收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程,轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。 查閱相關資料,抽查上年度5份歸檔病歷。 無標準及流程，不得分；轉入轉出患者與標準不相符，每份扣0.5分。 2
3.4.3.2.3對入住患者實行疾病嚴重程度評估，疾病嚴重程度評估率100%。 抽查5份運行病歷或歸檔病歷。 未實行疾病嚴重程度評估，每份扣0.5分。 2
3.4.3.3對醫師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。
（3分） 3.4.3.3.1制定醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序;醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗；護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。 查閱評審前3年相關資料。 無相關制度與程序，不得分；醫護人員未進行培訓及考核，扣0.5分；未實行高風險技術操作授權、評估和再授權管理，扣0.5分；護理員、保潔員未經過培訓及考核，扣0.5分。 1
3.4.3.3.2有多學科協作與支持機制。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。 查閱上年度相關資料。 無多學科協作與支持機制，不得分；無多學科聯合查房、病例討論等原始記錄，扣0.5分。 1
3.4.3.3.3患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。 抽查3份運行病歷。 不符合要求，每份扣0.5分。 1
3.4.3.4制定醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（3分） 3.4.3.4.1醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備；有消毒劑管理的相關規定，有醫療廢物管理相關規定及措施。 查閱相關資料，并抽查2名醫護人員。
醫護人員手衛生不符合要求，每人扣0.5分；無相應設備，扣0.3分；無消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時間等消毒劑管理規定，扣0.5分；無醫療廢物管理相關規定及措施，扣0.5分。 1
3.4.3.4.2制定預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施，有對醫院感染管理定期分析、評價。 查閱相關資料。 無相關制度及措施，不得分；未進行分析、評價，扣0.5分。 1
3.4.3.4.3落實抗菌藥物臨床使用相關規定。 抽查上年度5份歸檔病歷。 抗菌藥物使用不符合相關規定，每份扣0.5分。 1
3.4.3.5成立質量與安全管理小組，定期評價質量，促進持續改進。（2分） 3.4.3.5.1有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。 查閱上年度相關資料。 無質量與安全管理小組，不得分；無工作職責、工作計劃和工作記錄，每項扣0.5分。 1
3.4.3.5.2制定明確的質量與安全指標（如：非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進。 無明確的質量與安全指標，不得分；無定期檢查、分析記錄，扣0.5分；未體現持續改進，扣0.5分。 1


（四）感染性疾病管理(10分)

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.4.4.1執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（1分） 查閱相關資料。
無傳染病防治與醫院感染管理職能部門，不得分；無相關制度、流程、崗位職責、診療規范，扣0.5分；未開展相關制度、規范培訓，扣0.5分。 1
3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。（3分） 3.4.4.2.1根據相關法規要求設置感染性疾病科，其建筑規范、醫療設備和設施。 查閱相關資料，并實地考查。 未獨立設置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三區劃分不符合要求，扣1分；無獨立的掛號收費室、候診區、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛生間、處置室和搶救室，每項扣0.5分。 1
3.4.4.2.2人員配備應符合國家有關規定，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。 查閱相關資料。 科主任不具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格，護士長不具備主管護師及以上專業技術職務任職資格，每人扣0.5分；未進行崗前培訓，不得分；無考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，，扣0.5分。 1.5
3.4.4.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。 實地考查。 未落實門、急診預檢分診制度，未執行“首診負責制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.4.3根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。
（3分） 3.4.4.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。 實地考查，并抽查2名醫務人員。 消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.4.3.2按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。 實地考查。 無醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范，不得分；各類醫療廢物、污水處理不符合相關規范，每項扣1分。 2
3.4.4.4開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。（2分）
查閱評審前3年相關資料。
無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網絡直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。 2
3.4.4.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分） 3.4.4.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。 查閱近1年相關資料。
未定期開展培訓，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。 未開展，不得分。 0.5


（五）輸血管理與持續改進（15分）

評價指標 評價方法 評價細則 分值
3.4.5.1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定輸血管理制度，并進行培訓。
（1分） 3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關制度和實施細則，內容涵蓋本機構輸血管理的全過程。對醫務人員進行臨床輸血相關法律、法規、規章制度培訓。 查閱相關資料，并抽查1名醫務人員。
無相關制度和實施細則，不得分，內容未涵蓋全過程，扣0.2分；對醫務人員未進行相關培訓，不得分；醫務人員對輸血的相關制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.5.1.2制定本醫療機構臨床用血計劃及臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫師臨床用血評價和公示制度。 查閱評審前1年相關資料。 無用血計劃，扣0.2分；無分級管理制度，扣0.2分；未定期進行用血評價及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（2分） 3.4.5.2.1設立獨立建制的輸血科，人員結構、房屋設施和儀器設備均符合相關規定要求。 實地考查。 無獨立建制的輸血科，扣0.5分；人員結構、房屋設施和儀器設備不符合規定要求，每項扣0.5分。 1
3.4.5.2.2具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。 查閱相關資料，并實地考查。 無臨床用血儲備計劃，扣0.2分；未與指定供血單位簽訂供血協議，扣0.2分；無血液庫存量管理要求，扣0.2分；無應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2.3無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 抽查5份運行或歸檔輸血病歷。 有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 0.5
3.4.5.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。（4分） 3.4.5.3.1開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次），開展臨床用血評價。 查閱評審前3年相關資料。 未定期進行培訓，不得分；醫院未將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定，扣0.3分。 1
3.4.5.3.2執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。 抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。 未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測，每份扣0.3分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.3分。 1
3.4.5.3.3制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。 查閱相關資料，并抽查1名醫務人員。 無輸血適應癥管理規定，不得分；醫院無輸血指征綜合評估的指標，扣0.5分；無用血后效果評價管理要求，扣0.3分；醫務人員輸血適應癥掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.5.3.4積極開展血液保護相關技術，建立自體輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度，并落實。 查閱相關資料，并實地考查。 無自體輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度，不得分；無相關設備，扣0.5分；上年度未開展自體輸血，扣0.5分。 1
3.4.5.4開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。（4分） 3.4.5.4.1制定血液貯存質量監測規范與信息反饋制度。 查閱相關資料，并實地考查。 無制度，不得分；使用血液存放環境不符合規定，每項扣0.2分；無冰箱存放標識、無冰箱溫度、定期消毒、細菌監測、血液保存期等監測記錄，無血袋、一次性輸血耗材無害化處理記錄，每項扣0.2分。 1
3.4.5.4.2制定臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。 查閱相關資料，并現場考核1名醫務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫務人員不熟悉相關制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.5.4.3制定緊急用血預案，并落實。 查閱相關資料，抽查2名相關人員。 無緊急用血的應對預案，不得分；無關鍵設備故障的應急措施，扣0.5分；相關人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.5.4.4制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。 查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無方案，不得分；相關部門未按規定流程調查輸血不良反應并記錄，扣0.5分；無識別輸血不良反應標準和應急措施，扣0.5分。 1
3.4.5.5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。（2分） 3.4.5.5.1制定輸血申請審核登記和用血報批等級制度，用血申請單格式、書寫規范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，緊急用血必須履行補辦報批手續。 查閱評審前1年相關資料。 無相關制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續，扣0.2分。 0.5
3.4.5.5.2建立輸血管理信息系統，做好血液入庫、貯存和發放管理。 查閱相關資料，并實地考查。 無輸血管理信息系統或血液庫存管理制度，不得分；血液的出入庫記錄完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期內使用率＜100%，扣0.3分；用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規范、信息記錄不完整，扣0.3分；血液貯存、運輸不符合國家有關冷鏈控制的標準和要求，扣0.3分。 1
3.4.5.5.3制定輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。 查閱相關資料，并訪談2名相關人員。 無制度及流程，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.5.6.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。 查閱相關資料 無檢測管理制度，不得分；未規范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物），每項扣0.3分。 1
3.4.5.6.2做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。 查閱評審前3年相關資料。 未建立室內質量控制流程，不得分；未實施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，扣0.5分；對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，未采取糾正措施，每項扣0.2分。 1


（六）醫院感染管理(20分)

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.4.6.1建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.6.1.1依據《醫院感染管理辦法》建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。 查閱相關資料。
未設置獨立的醫院感染管理部門，不得分；職責不明確，扣0.5分；感染管理部門負責人不具有副高級以上專業技術職務任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.5分。 1
3.4.6.1.2制定相應的規章制度及工作流程，在醫療服務中落實醫院感染的預防與控制措施。 查閱相關資料。
無相關規章制度，或評審前3年內有重大醫院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監督檢查并記錄，扣1分；無持續改進措施，扣1分。 2
3.4.6.2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。（0.5分） 查閱評審前3年相關資料，并現場考核2名人員。 未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識，每人扣0.3分。 0.5
3.4.6.3按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。（4.5分） 3.4.6.3.1醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測。 查閱相關資料。 專職人員或監測設施配備不符合規定，扣1分；醫院感染監測不符合要求，扣0.5分；無監測記錄與分析報告，扣0.5分。 2
3.4.6.3.2開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 查閱相關資料，并實地考查。
未實施對重點環節、重點人群與高危險因素的監測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施，每處扣0.5分。 1.5
3.4.6.3.3制定醫院感染暴發報告流程與處置預案。 查閱相關資料。 無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫院感染暴發事件，扣0.5分。 1
3.4.6.4執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。（2分）
查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫務人員。 無手衛生知識與技能的培訓記錄，扣0.5分；手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛生規范執行情況監督檢查，扣0.5分。 2
3.4.6.5制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。（3分） ★3.4.6.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。
查閱評審前3年相關資料，并實地考查。
無規章制度和防控措施，或手衛生、隔離、無菌操作、保潔與環境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監管或無改進，扣0.5分。 1
3.4.6.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 查閱評審前3年相關資料。
無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常見分離細菌菌株及其藥敏情況，扣0.5分。 1
3.4.6.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。 查閱評審前3年相關資料。 未開展培訓，不得分。 1
3.4.6.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（2分） 3.4.6.6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 查閱相關資料。 無管理組織與制度，不得分。 1
3.4.6.6.2建立細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。 查閱相關資料，并抽查1名重點部門（ICU、急診、呼吸科等）醫師。 無監測及預警機制，或無干預措施，不得分；醫師對科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析，扣0.5分。 1
3.4.6.7消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（3分） 3.4.6.7.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫學科、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。 查閱相關資料，并實地考查。 無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，每項扣0.5分；未向醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣0.5分。 1
3.4.6.7.2醫院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。 查閱相關資料，并實地考查。 設備、設施、醫用耗材、消毒隔離相關產品與消毒劑不符合消毒規范，每項扣0.5分。 1
3.4.6.7.3醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 無操作規范與標準，不得分；無監測原始記錄與監測報告，每項扣0.5分。 1
3.4.6.8醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。（2分） 3.4.6.8.1建立醫院感染監測指標體系，按照《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009）開展監測工作并記錄，醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測信息進行分析討論，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。 查閱評審前3年相關資料。 未開展監測工作，不得分；未定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息，扣0.5分；未提出改進建議，扣0.5分。 1
3.4.6.8.2按照要求上報醫院感染監測信息。 查閱近1年相關資料。 未按照要求上報醫院感染監測信息，不得分。 1

五、病歷（案）質量管理（15分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.5.1按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，設置病案科（室），配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。（2分） 查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。 未設置病案科（室），不得分；無具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進工作，不得分；未配備相應的設施、設備，扣1分。 2
3.5.2按規定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分） 3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。 無姓名索引系統，扣1分；系統不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評審前3年相關資料。 3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1
3.5.3建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（6分） 3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標；新員工崗前病歷書寫培訓覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。 查閱評審前3年相關資料。 有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。 查閱近1年相關資料。 無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。 1
3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，主管病案質控管理人員具備主治醫師以上專業技術職務任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 無病歷質量控制與評價組織，不得分；管理人員資質不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續改進措施。 查閱評審前3年相關資料。 主管部門未定期督導檢查，扣1分；未定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施，扣1分. 2
3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。（3分） 3.5.4.1病案編碼人員資質符合要求。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 人員資質不符合要求，不得分。 0.5
3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。 查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。 無信息系統支持疾病分類，扣0.5分；未按標準進行分類編碼，扣0.5分；編碼不準確，扣1分。 1.5
3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統。 實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無出院病案信息查詢系統，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統，每少一項扣0.1分。 1

第四章 藥事管理（30分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（9分） 4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，供藥渠道，由藥學部門統一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5%。 查閱相關資料（如供應商資質檔案、藥品入庫清單等）。 無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統一采購供應，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 查閱相關資料，并實地考查。
無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。 2
4.1.3執行“特殊管理藥品”管理的有關規定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。 無管理制度，不得分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行三級管理和“五專”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。 查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。 無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。 查閱上年度相關資料。 無退藥相關規定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的藥品信息管理系統，有適宜的合理用藥監控系統，與醫院整體信息系統聯網運行，能為處方審核提供技術支持。 實地考查。 無監控系統，不得分；未聯網運行，扣0.5分；不能提供合理用藥監控信息服務，扣0.5分。 1
4.2執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（7分） 4.2.1醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 1
4.2.2醫師按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規與“醫院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張處方扣0.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。 查閱上年度相關資料。 無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發布結果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。（10分） ★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。 查閱相關資料。 組織不健全，人員結構不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。 3
4.3.2醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標。 未納入考核指標，不得分。 1
4.3.3醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。 查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無相關制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張處方扣0.2分。 1
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關資料。 每超過5個百分點，每項指標扣0.5分。 3
4.3.5醫院抗菌藥物采購目錄向衛生、中醫藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱相關資料。 無抗菌藥物采購目錄或目錄未備案，或無目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序，不得分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。（4分） 4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。建立有效的藥害事件調查、處理程序。 查閱相關資料，并抽查3份病歷。 無藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每例扣1分；無藥害事件調查、處理程序，扣1分。 3
4.4.2有突發事件藥事管理應急預案、本院的突發事件醫療救治藥品目錄，有針對重大突發事件大規模調集應急藥品的保障方案。 查閱相關資料。 無應急預案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。 1







第五章 護理質量管理（30分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。
（5分） 5.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。 查閱相關資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關工作方案。 查閱相關資料。
無逐步建立護理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1
5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。 查閱相關資料，并現場考核2名護士。 未實施分級管理或無崗位職責，不得分;護士不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
5.2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。（5分） 5.2.1有護理單元護理人員的配置依據和原則，依據護理人員能力、專業特點，合理配置護理人力資源，體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關資料，并實地考查。 無配置原則，或每位護理人員平均負責病人數＞8人，不得分；護理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。 查閱上年度相關資料。 無各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，或無執行方案，不得分。 1
5.2.3對護理人力資源實行人力調配，有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備，有保障實施彈性人力資源調配的實施方案，落實到位。 查閱上年度相關資料。 無人員儲備，扣1分;無實施方案，扣1分;統一調配不到位，扣1分。 2
5.3根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。（7分） 5.3.1制定符合醫院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內容。 查閱相關資料，并考核2名護士。 無分級護理制度,不得分；不掌握分級護理內容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 未進行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。（9分） ★5.4.1醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 無規劃目標及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得分；措施未落實，每項扣1分。 2
5.4.2優質護理服務病房覆蓋率≥50%。 查閱相關材料，并實地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。 查閱相關資料，并現場考核3名護士。 無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關的知識，未結合患者實際情況實施護理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者護理常規，護理措施到位，安全措施有效，記錄規范。 查閱相關資料，并查看1名危重患者護理情況。 無常規,不得分；護理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護士掌握基本護理技術（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。 現場考核2名護士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。（4分） 5.5.1建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。 查閱相關資料，并現場考查。 無制度、崗位職責及操作常規，不得分；未進行考核，扣0.5分；記錄不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手術室護士與手術間之比達到3∶1。 查閱本年度人事檔案。 手術室護士與手術間之比未達到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供應中心（室）建立完善的規章制度、工作職責、工作流程，有護理質量管理與監測的有關規定及措施，質量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關資料。 無相關制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4護理部有對特殊護理單元監測改進效果的記錄。 查閱近1年相關資料。 無記錄，不得分；記錄不完整，扣0.5分。 1

第六章 醫院管理（30分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
6.1依法開展執業活動。
（5分）
6.1.1依法取得《醫療機構執業許可證》，按照中醫藥管理部門核定的診療科目執業，按照規定申請醫療機構年度校驗。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《醫療機構執業許可證》，或醫院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時完成變更登記，或實際提供服務的診療項目與登記的內容不一致，或未經年度校驗，不得分。 1
★6.1.2在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。 查閱相關資料。 未根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關法律法規及規范要求，或無醫療技術準入及監督管理的相關制度，或評審周期發生群體性、組織性違規違紀事件或一級主責以上醫療事故，不得分。 2
★6.1.3由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，抽查5名專業技術人員資料進行現場核準。 未制定衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定，或發現違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動，不得分;衛生技術人員執業資格管理資料不完整，扣1分；實習生、研究生、進修生執業管理資料不完整，扣1分。 2
6.2加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。（5分） 6.2.1醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并制定長期規劃和年度工作計劃。 查閱評審前3年相關資料，抽查計劃中2項措施的落實情況。 未制定規劃和年度工作計劃，不得分；措施未落實，每項扣0.5分。 1
6.2.2成立院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。 查閱相關資料。 未成立領導小組，扣0.3分；領導小組未定期召開信息化建設會議，扣0.3分；無信息管理專職機構或專人負責，扣0.3分；未制定相關管理制度，扣0.3分；未建立協調機制，扣0.3分。 1
6.2.3醫院信息系統符合國家相關標準和規范，有醫院管理信息系統（HMIS）和醫院資源管理信息系統（HRP）以及相關子系統（如辦公信息管理、患者咨詢服務、自助服務等）為醫院管理提供全面支撐，滿足醫院管理需求。有臨床信息系統（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫院信息平臺。按要求使用相關財務軟件，實現會計電算化。 實地考查。
信息化建設不符合標準和規范，扣1分；無醫院管理信息系統、或無醫院資源管理信息系統以及相關子系統、或無臨床信息系統（CIS），扣0.5分；未建立基于電子病歷（EMR）的醫院信息平臺，扣1分；未實現會計電算化，扣0.5分。 2
6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統運行維護。 查閱相關資料，并實地考查。 未制定信息系統安全措施和應急處理預案，扣0.3分；未實行權限分級管理，扣0.3分；無安全監管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護制度措施未落實，扣0.3分；無信息系統運行維護相關記錄，扣0.3分。 1
6.3加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。（7分） 6.3.1建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。 查閱相關資料。 未建立決策機制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責任追究制度，扣1分。 2
6.3.2實行成本核算，降低運行成本。 查閱上年度相關資料。 未制定成本核算制度、實施方案和流程，不得分；未設置專職成本核算員，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫藥收費復核制度。 查閱相關資料，并實地考查。 未建立價格公示制度，扣1分；價格公示未及時更新，扣0.5分；未建立醫院內部醫藥價格監管規范，扣0.5分；無價格監管自查記錄，扣0.5分；無收費投訴記錄，扣0.5分。 1.5
6.3.4執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定，執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。 查閱上年度相關資料，抽查藥品和高值耗材招標采購的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規范，每種扣0.5分；無主管部門對招標采購進行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中華人民共和國預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。 查閱上年度相關資料。 無醫院預算管理制度，不得分；無預算制度執行情況監管記錄，扣0.3分；無預算執行情況分析報告，扣0.3分。 1
6.3.6 醫院制定財務人員培養計劃，按照規定設立總會計師。 查閱相關資料。 無財務人員培養計劃，不得分；未按照規定設立總會計師，扣0.3分。 0.5
6.4成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。（7分） 6.4.1成立醫學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養、維修、資產處置制度與措施。 查閱相關資料，抽查2份評審周期內50萬元以上大型設備購置計劃、論證和審批程序的相關資料；抽查2個重點科室重點設備的保養維修記錄。 未成立醫學裝備管理部門，扣1分；未制定相關工作制度與崗位職責，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設備相關資料不符合要求，每項扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。 查閱相關資料，抽查2種大型設備（CT、MRI、X光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證和使用人員資質的相關資料。 未制定醫學裝備購置論證相關制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；無大型設備單機成本核算資料，扣0.5分；使用人員資質不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立醫院保障設備處于完好狀態的制度與規范，建立全院應急調配機制。 查閱相關資料。 未制定保障設備的管理制度與規范，不得分；主管部門未對醫學裝備實行統一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應急調配機制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系統儀器設備始終保持在待用狀態。 實地考查。 急救、生命支持系統儀器設備未保持在待用狀態，或無急救、生命支持類裝備監管記錄，不得分。 2
6.4.5加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。 查閱評審前3年相關資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關不良事件監測與報告制度與程序，扣0.5分；無監管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。 1
6.5實行院務公開，積極開展醫院社會評價。（6分） 6.5.1醫院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論、集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。 查閱評審前3年相關資料。 “三重一大”事項未經集體討論、集體決策，不得分；未按管理權限和規定報批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院向社會及患者公開信息。 查閱上年度相關資料，并實地考查。
未制定醫院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無院務公開領導小組會議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。 查閱上年度相關資料，并實地考查。 未開展院務公開工作，不得分；院務公開內容不符合要求，扣0.5分；無院務公開投訴信箱，扣0.5分。 1
6.5.4動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。 查閱上年度相關資料。 無職工參與院務公開，不得分；無院務公開的相關記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領導的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫服務流程，制定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。 查閱評審前3年相關資料。 未制定患者滿意度期測評指標體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會評價活動結果進行分析和反饋，或無改進措施，扣0.5分。 1


附件3
三級民族醫醫院評審標準實施細則（2012年版）

總體說明：
一、本細則所有指標均為必查指標，適用于所有三級公立民族醫醫院，民營民族醫醫院參照執行。
二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響民族醫藥特色優勢、臨床療效、醫療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。
三、本細則各指標評分只在指標分數范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分 民族醫藥服務功能（650分）

第一章 發揮民族醫藥特色優勢的措施（30分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.1依據功能與任務，確定醫院的發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮民族醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高民族醫藥臨床療效。（3分） 查閱相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。
醫院未確定醫院的發展戰略或未制定中長期發展規劃或發展規劃未體現以民族醫藥為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣1.5分；發揮民族醫藥特色優勢的措施未落實，每項扣1.5分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的具體措施，并按照年度進行定期評價 。（11分） 1.2.1醫院年度工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的具體措施。 查閱評審前3年工作計劃和相關資料。 醫院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分 2
1.2.2有發展民族醫重點專科、學科和加強民族醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。 查閱評審前3年相關資料。 無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.3分）。 3
1.2.3醫院對影響民族醫藥特色優勢發揮和提高民族醫藥臨床療效的關鍵問題有系統的研究分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。 查閱評審前相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。 未定期開展研究分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2.4醫院對民族醫藥特色指標（包括民族醫藥人員占醫務人員比例、民族藥（含成藥、制劑、飲片、原料藥、卡擦藥等，下同）處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。 查閱評審前3年相關資料。 未定期進行考核、分析，不得分；
分析不具體，扣1.5分。 3
1.3醫院管理體系中建立引導發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效作為重要指標。（10分） 1.3.1醫院制定發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的鼓勵和考核制度。 查閱相關資料，并訪談有關人員。 未制定發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統，分散在各種相關制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。 2
★1.3.2科室綜合考核目標中有發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的相關指標。 科室綜合考核目標中無民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。 6
1.3.3醫院實行績效考核管理,將發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效情況的考核結果在科室分配方案中體現。 未實行績效考核，或考核結果未體現在科室分配方案中，不得分。 2
1.4積極開展民族醫藥對口支援工作，并制定鼓勵措施。（6分） 1.4.1將對口支援基層民族醫藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。 查閱上年度相關材料。 未納入院長目標責任制，扣1分；未納入醫院年度工作計劃，扣1分；無確定的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。 3
1.4.2開展民族醫藥適宜技術推廣、人員交流、人才培養等民族醫藥對口支援工作。
查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員。 未開展民族醫藥對口支援工作，不得分。未開展民族醫藥適宜技術推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3

第二章 隊伍建設（95分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
2.1 參照執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。（50分） ★2.1.1中醫類別民族醫和中醫專業醫師資格執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥70%。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 每低于標準1個百分點，扣1分。 7
2.1.2中醫類別民族醫和中醫專業醫師資格執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例＜70%，臨床科室（急診科、口腔科、手術科室除外，下同）不得招聘非中醫類別執業醫師。 查閱評審前3年人事檔案及相關證明材料。 中醫類別民族醫和中醫專業醫師資格執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例＜70%，但招聘非中醫類別執業醫師，不得分。 4
2.1.3民族藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 每低于標準1個百分點，扣1分。 5
2.1.4護理人員系統接受民族醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。 每低于標準1個百分點，扣1分。 5
2.1.5每個臨床科室中，中醫類別民族醫和中醫專業執業醫師占執業醫師總人數比例≥70%。 每1個臨床科室不符合要求，扣1分。 7
2.1.6院級領導中民族醫藥專業技術人員的比例≥60%。 每低于標準10個百分點，扣1分。 3
2.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人要經過省級以上民族醫藥政策、民族醫藥知識和管理知識的系統培訓。院長應經過國家中醫藥管理局民族醫藥政策和管理知識的系統培訓。科主任經過民族醫藥政策和管理知識的系統培訓。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 院長不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，民族醫藥專業技術人員的比例≥70%。 查閱上年度人事檔案及相關證明材料。
每低于標準5個百分點，扣1分。 4
2.1.9臨床科室負責人具有中醫類別民族醫或中醫專業醫師資格或系統接受民族醫藥專業培訓兩年以上的人員比例≥70%。 每低于標準1個百分點，扣1分。 5
2.1.10臨床科室負責人中應有具備高級民族醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的民族醫執業醫師。 每1個科室不符合要求，扣1分。 4
2.2制定民族醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。（15分） 2.2.1制定民族醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內容。 查閱相關資料并抽查1項措施的落實情況。 無人員隊伍建設規劃或醫院中長期規劃中無相關內容，不得分；措施未落實，扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 3
2.2.2醫院年度工作計劃中有優化民族醫藥人員結構、加強民族醫藥人才隊伍建設的具體措施并落實。 查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。 年度工作計劃中無相關措施，不得分；措施未落實，扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 5
2.2.3醫院有民族醫重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并認真組織實施。 查閱相關資料，并訪談相關人員。 無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，每科扣2 分。 3
2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。 未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 4
2.3認真開展醫師定期考核工作，積極開展民族醫藥繼續教育與培訓。（30分） 2.3.1根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求，開展以民族醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。 查閱相關材料。 未定期考核，不得分；業務水平測評不以民族醫內容為主，扣4分。 6
2.3.2開展民族醫住院醫師規范化培訓。 查閱評審前3年相關材料，并抽查3名民族醫醫師的培訓檔案。 未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。 4
2.3.3開展民族醫藥專業技術人員“三基”培訓。 未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。 5
2.3.4每年承擔省級以上民族醫藥繼續教育項目≥5項；民族醫藥專業技術人員參加民族醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。 查閱上年度相關資料。 每年承擔省級以上民族醫藥繼續教育項目＜5項，每少一項扣1分；民族醫藥專業技術人員參加民族醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例每低于標準5個百分點，扣1分。 4
2.3.5開展非民族醫醫師民族藥基本知識與技能培訓并考核。 查閱相關資料，現場考核臨床科室非民族醫醫師5人。 未開展培訓，不得分；未考核，扣4分；現場考核每人不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
2.3.6建立民族醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。 抽查3名民族醫藥專業技術人員的個人技術考評檔案。 未建立個人技術考評檔案或考評無民族醫藥內容，每人扣2分。 5

第三章 臨床科室建設（165分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.1參照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名突出民族醫特色。（20分） 3.１.1臨床科室≥10個，醫技科室≥6個 查閱相關材料，并實地考察。 每少1個科室，不得分。 7
★3.1.2醫院和臨床科室命名突出民族醫藥特色，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。 實地考查。 醫院名稱不規范，不得分；科室名稱不規范，每1科室扣4分。 10
3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。 不符合要求，不得分。 3
3.2.加強科室建設與管理。（25分）
3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。 實地考查。 門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區域扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣0.5分）。 5
3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人的配備滿足科室建設與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 不符合要求，每1人扣1分。 3
3.2.3按照相關要求開展民族醫特色服務項目。 查閱相關資料，并實地考察。 每科室開展民族醫特色服務項目的數量未達4項，每少1項，扣1分 4
3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行民族醫藥診治工作。 抽查本年度5份歸檔病歷。 查房記錄中無上級醫師診療要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5 分。 5
3.2.5及時開展病例討論，提高民族醫診治急危重癥、疑難病的水平。 抽查5份討論病例。 未開展病例討論，不得分；病例討論中無民族醫內容，每例扣1分。 5
3.2.6三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。 查閱相關資料，并現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人。 未按要求開展繼續教育，每人扣1分。 3
3.3制定并實施民族醫優勢病種民族醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對民族醫優勢病種的療效及民族醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。（20分） ★3.3.1每科室制定至少3個以上民族醫優勢病種民族醫診療方案，體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。
查閱3個病種診療方案及其他相關資料。 無民族醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分；未體現本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。 5
3.3.2醫師掌握本專科診療方案。 現場訪談3名民族醫執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。 科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 5
3.3.3診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。 未執行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。 5
3.3.4每年對診療方案實施情況及民族醫優勢病種的療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。 查閱評審前3年相關資料。 未對民族醫優勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1 分;總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優化，每個病種扣1分；優化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。 5
3.4執行相關的病歷書寫規范，使用本民族文字書寫；民族藥處方格式及書寫符合相關規定。（25分）
3.4.1住院病案突出民族醫藥診療特色，并符合本民族醫藥理論和方法。 抽查近1年10份歸檔病歷。 未突出民族醫藥診療特色，每份病歷扣1分。 10
3.4.2門急診病案要突出民族醫藥診療特色，并符合本民族醫藥理論和方法。 檢查門急診病歷10份。 未突出民族醫藥診療特色，每份病歷扣0.5分。 5
3.4.3處方格式及書寫符合相關規定。 檢查門診處方10張。 處方格式及書寫不符合要求，每張處方扣0.5分 5
3.4.4使用本民族文字書寫。 檢查病歷及處方。 未使用本民族文字書寫，不得分。 5
3.5根據有關規定合理應用民族藥。（10分） 3.5.1用藥合理配伍，符合民族醫藥理論和用藥原則。 抽查近1年歸檔病歷10份，門診處方10張。 有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯合用藥原則），每張處方（每份病歷）扣0.5分。 5
3.5.2民族藥使用劑量用法正確。 用法、劑量錯誤，每張處方（每份病歷）扣0.5分 5
3.6民族醫執業醫師掌握本專科的民族醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（10分） 現場考核3名民族醫執業醫師（科室負責人或學科帶頭人、主治醫師、住院醫師各1名）。 學科帶頭人或科室負責人未掌握診斷或鑒別診斷、民族醫診療技術、方劑，每項扣3分；其他醫師未掌握，每人每項扣2分。 10
3.7按有關要求，合理配置、應用民族醫、中醫診療設備。（10分） 查閱設備清單并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。 民族醫、中醫診療設備配置未達10類，每少1類，扣2分；設備未使用，每1類扣1分。 10
3.8開展民族醫診療技術項目和民族醫綜合治療。（20分） 3.8.1開展民族醫診療技術項目≥20種。 查閱本年度民族醫診療技術項目清單。 每少1項，扣1分。 10
★3.8.2采用非藥物民族醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥8%。
查閱上一年度醫院以非藥物民族醫技術治療為主的科室的門診人次。 每低于標準1個百分點，扣1分。 4
3.8.3病區設有民族醫綜合治療室，門診設立民族醫綜合治療區。 實地考查。 病區未設有民族醫綜合治療室，扣2分；門診未設立民族醫綜合治療區，扣2分。 4
3.8.4至少選擇一個病種開展多專業一體化診療服務試點，為病人提供全面、全程、全方位的服務。 實地考查。 未開展，不得分。 2
3.9研制和使用一定數量的醫療機構民族藥制劑；門診民族藥處方數占門診處方總數的比例達到規定要求。（15分）
3.9.1常年應用的醫療機構民族藥制劑應達到相關標準（藏、蒙、維≥90種，其他≥20種）。 查閱上年度醫療機構民族藥制劑入出庫單和醫療機構制劑注冊許可證。 無醫療機構民族藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產，每種扣0.5分。（最多扣3分） 7
★3.9.2門診處方中，民族藥處方占處方總數比例≥70%。 查閱上年度統計資料，并抽查核實。 每低于標準1個百分點，扣0.5分。 8
3.10應用民族醫特色療法。（10分） 3.10.1每個臨床科室（急診科、口腔科、手術科室除外）開展具有明顯臨床優勢的民族醫特色療法不少于2項。 查閱相關資料。 每個臨床科室每少一項，扣1分。 10


第四章 重點專科建設（105分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
4.1省級以上民族醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。（25分） 4.1.1省級以上民族醫重點專科（專病）≥3個，至少有1個國家級民族醫重點專科。 查閱相關資料，實地考查。 不達標，不得分。 4
4.1.2專科床位數（不含加床）≥30張。 專科床位數﹤30張，每低10%，扣1分。 4
4.1.3診療設備滿足臨床工作需要。 診療設備不能滿足臨床工作需要，扣2分；未配備專科民族醫、中醫診療設備，不得分。 3
4.1.4中醫類別民族醫或中醫專業執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥70%以上；專科學術帶頭人在省級以上學術團體任職。 查閱相關資料。 中醫類別民族醫或中醫專業執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師的比例，每低于標準5個百分點，扣1分；學術帶頭人專業不符合要求，扣1分。 5
4.1.5專科診斷水平和民族醫療效水平較高，民族醫治療率≥70%，優勢病種民族醫治療率≥80%。
查閱10份運行病歷和上年度統計資料。
病歷不合格，每份扣0.5分；民族醫治療率﹤70%，扣2分；優勢病種民族醫治療率﹤80%，每個病種扣1分。 5
4.1.6采取措施，轉化科研成果，在臨床中應用，提高民族醫臨床療效。 查閱評審前3年相關資料 無以提高臨床療效為目標的科研成果轉化，不得分。 2
4.1.7專科服務量在相應級別民族醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。 查閱評審前3年統計材料。 門診量未逐年增加，扣1分；出院人數未逐年增加，扣1分。 2
4.2制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮民族醫藥特色優勢及提高民族醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的民族醫藥特色優勢，主要研究課題應解決該病種民族醫治療難點。（15分） 4.2.1按照要求制定專科建設發展規劃。 查閱相關資料。 未制定專科建設發展規劃，不得分；專科建設發展規劃內容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.2制定年度重點專科工作計劃。 查閱評審前3年相關資料。 未制定年度工作計劃，每少一年扣1分；工作計劃內容不完整或與發展規劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.3制定本專科發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4確定的優勢病種應具有明顯的民族醫藥特色優勢，民族醫藥臨床療效突出，居本專科收治病種前列。 查閱相關資料。 未確定優勢病種，不得分；確定的優勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1 分；確定的病種民族醫藥特色優勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5研究課題注重解決優勢病種民族醫治療難點。 查閱相關資料。 研究課題未注重解決優勢病種民族醫治療難點，每個病種扣1分。 3
4.3．制定并實施本專科優勢病種和常見病種的民族醫診療方案，定期對民族醫治療方法的臨床療效進行評價，分析民族醫治療的難點并提出解決難點的思路和措施。（28分） ★4.3.1制定本專科優勢病種和常見病種的民族醫診療方案，體現醫院本科室臨床實際，突出民族醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。 查閱3個病種診療方案及其它相關資料。 無民族醫診療方案，不得分；每少一個病種診療方案，扣3分；民族醫診療方案未反映本專科特色，每個病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 6
4.3.2醫師掌握本專科診療方案。 現場訪談3名民族醫執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。 科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。 未執行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執行，每份病歷扣1分。 6
4.3.4定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案實施情況和民族醫臨床療效進行分析、總結和評價，民族醫療效評價客觀、科學。 查閱評審前3年相關資料。 未對診療方案實施情況和民族醫臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，每個病種扣0.5分；民族醫療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。 5
4.3.5分析、提出優勢病種的民族醫治療難點，并有明確的解決思路和措施。 未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不全面，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。 5
4.4開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老民族醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。（17分） 4.4.1有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老民族醫學術繼承人。 查閱評審前3年相關資料，并現場考核學術繼承人。 未開展名老民族醫學術經驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學術繼承人不明確，扣2分。 4
4.4.2專科學術繼承人掌握名老民族醫學術經驗。 學術繼承人未掌握本專科名老民族醫學術經驗，扣2分；掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分。 4
4.4.3名老民族醫的學術思想及實踐經驗在專科臨床科研中得到應用。 查閱相關資料，檢查2份代表性病歷。 不能提供應用本專業有代表性的名老民族醫的學術思想及實踐經驗應用證據者，扣2分；未在病歷中體現，每份扣2分。 4
4.4.4開展本專科領域文獻記載的診療方法挖掘、整理與應用。 查閱相關資料。 未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的民族醫診療方法應用于臨床，扣1分。 3
4.4.5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經驗和方法進行收集、整理。 查閱相關資料。 未開展收集與整理工作，不得分。
2
4.5開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科民族藥制劑。（15分） 4.5.1至少有3項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床中應用。 查閱相關資料，現場訪談與考核2名醫師。 專科技術及特色療法每少一項，扣1分；操作規范不具體，每項扣0.5分；未在臨床應用，每項扣1分。 3
4.5.2醫師熟練掌握本專科技術及特色療法。 考核不合格，每人扣2分。 4
4.5.3臨床應用的專科民族藥制劑品種藏、蒙、維≥10種，其他≥5種。 查閱相關資料。 每少一個品種，扣1分。 5
4.5.4制訂專科民族藥制劑研究計劃并實施 無計劃不得分，未實施扣1分。 3
4.6建立重點專科研究室，開展提高民族醫臨床療效的專科研究工作。（5分） 4.6.1建立重點專科研究室，并有負責人與相應專兼職研究隊伍。 查閱相關資料，并現場考查。 無研究室，不得分；負責人不明確，扣1分；無專兼職研究隊伍，扣1分。 2
4.6.2研究室有臨床研究規劃與年度計劃，開展以解決優勢病種難點問題和提高民族醫臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作 無規劃與年度計劃，不得分；未開展相關文獻整理與臨床研究工作，扣1分。 2
4.6.3有以解決優勢病種難點問題和提高民族醫臨床療效為核心的2－3個穩定的的研究方向，不斷深化臨床研究。 研究方向與提高民族醫臨床療效結合不緊密，扣0.5分；研究方向不穩定，扣0.5分。 1


第五章 民族藥藥事管理（80分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
5.1醫院民族藥藥事管理工作符合要求。（5分）
5.1.1建立與完善民族藥藥事相關制度。
查閱相關材料。 無民族藥藥事相關制度，不得分；藥事管理制度不健全，扣1分。 2
5.1.2醫院藥事管理組織定期對臨床使用民族藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的民族藥。 查閱評審前3年相關資料。 未對臨床使用民族藥進行監督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。 3
5.2民族藥房設置達到《中醫醫院中藥房基本標準》。（25分） 5.2.1設有民族藥飲片（原料藥、卡擦藥，下同）庫房、民族藥飲片調劑室、民族成藥庫房、民族成藥調劑室、周轉庫等。 實地考查。

每少1個部門（組），扣0.5分。 3
5.2.2民族藥房應當遠離各種污染源，配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。 民族藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣1分。 4
5.2.3民族藥房（成藥調劑室、飲片調劑室），民族藥制劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。 民族藥房(成藥調劑室、飲片調劑室)、民族藥制劑室面積與醫院的規模和業務需求不相適應，每項扣2分。 4
5.2.4民族藥藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。 設備（器具）與醫院的規模和業務需求不相適應，酌情扣分。 2
5.2.5民族藥藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地考查。 民族藥藥房人員配備與醫院的規模和業務不相適應，酌情扣分。 2
5.2.6民族藥藥房主任或副主任中，應當有主管民族藥藥師以上專業技術職務任職資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 不符合要求，不得分。 3
5.2.7民族藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和民族藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富民族藥飲片鑒別經驗的老藥工。民族藥飲片調劑復核人員應具有主管民族藥藥師以上專業技術職務任職資格。煎藥室負責人應為具有民族藥藥師以上專業技術職務任職資格的人員，煎藥人員應為民族藥藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 不符合要求，每人扣1分。 5
5.2.8制定以民族藥內容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。 查閱評審前2年相關材料 無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。 2
5.3規范管理民族藥。（25分）
★5.3.1建立民族藥飲片（包括原料藥、卡擦藥等）招標采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。 查閱相關資料（如采購制度、采購計劃、供應商資質檔案、評估記錄等）。 無民族藥飲片采購制度或供應商資質不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，不得分；采購制度不完善，扣2分。評估記錄不完整，扣2分 4
5.3.2民族藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。 查閱民族藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質量驗收記錄或入庫清單。 無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣2分。 4
5.3.3民族藥儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。 查閱相關資料，并實地考察。 民族藥有變質、霉變、生蟲、串藥等現象或無儲存管理規范、制度，不得分；設施條件不完善，扣2分。養護記錄不完整，扣2分。 4
5.3.4毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥管理符合國家的相關法律法規。 查閱相關資料，實地考察，并抽查10張毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方。 未按規定實行雙人雙鎖管理，扣2分；賬物不符，扣2分；含毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方調劑不符合規定，每張扣0.5分。 4
5.3.5建立民族藥處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。 查閱相關資料，實地考察，并抽查1日民族藥處方和調劑后的民族藥處方20張。 無飲片調劑制度和操作規范，不得分；未按規定審核或無復核簽字，每張處方扣0.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。 6
5.3.6具備受患者委托，按醫師處方（一人一方）應用民族藥傳統工藝（膏方、丸劑等）進行加工等服務的能力。 查閱相關資料并實地考查。 設備不齊全，能力不具備，不得分。 3
5.4參照執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題規定。（5分）
現場抽查10種民族藥飲片的調劑、給付（查閱相關資料，現場訪談醫師和藥房工作人員）。 民族藥飲片調劑、給付不符合規定，每1種扣0.5分。 5
5.5加強醫療機構民族藥制劑管理。（10分）
5.5.1有院屬民族藥制劑室，制劑室符合相關要求。 查閱相關資料并實地考察。 無院屬民族藥制劑室，不得分；制劑室不符合相關要求，扣2分。 4
5.5.2民族藥制劑的配制管理規范，委托加工的制劑須經相應部門批準，按照相關的規定執行。 無制劑配制記錄或未經批準委托加工或委托加工批件不符合規定，不得分；配制記錄不完善，扣2分。 4
5.5.3民族藥制劑在醫療機構之間的調劑使用符合相關規定。 查閱相關資料。 民族藥制劑在醫療機構之間的調劑使用不符合規定，不得分。 2
5.6臨床藥師參與民族藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分） 5.6.1醫院配備5名以上臨床藥師或每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。提供民族藥咨詢服務，促進民族藥合理使用。 查閱相關資料并實地考查。 藥師數量配備不足，每少1人，扣1分。
無民族藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。 2
5.6.2建立民族藥安全性監測管理制度和民族藥藥品不良反應事件報告制度，按規定報告民族藥不良反應。 查閱相關資料并抽查3份病歷。 無制度或無民族藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每1例扣1分。 3
5.6.3定期開展民族藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。 查看評審前3年相關材料。 未開展評價工作，不得分；評價內容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣2分。 3
5.6.4對患者開展民族藥及民族藥合理用藥知識宣傳與教育。 查看評審前3年相關材料。 未開展宣傳與教育，不得分。 2

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