人力資源和社會保障部

人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見

人社部發〔2015〕98號

　　

各省（自治區、直轄市）及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局）：

　　城鎮基本醫療保險制度建立以來，各地按照國家規定普遍實施了“基本醫療保險定點醫療機構資格審查”和“基本醫療保險定點零售藥店資格審查”（以下簡稱“兩定資格審查”），并在此基礎上，社會保險經辦機構與通過審查的醫療機構和零售藥店（以下簡稱醫藥機構）簽訂定點服務協議，實行協議管理。這些措施對規范醫藥服務行為、維護參保人員權益等發揮了積極作用。目前，按照簡政放權的精神，國務院決定取消李安定資格審查。為此，現就取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查，完善基本醫療保險協議管理，提出以下指導意見：

　　一、目標任務和基本要求

　　（一）目標任務

　　2015年底前，各地要按照《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發〔2015〕57號）文件要求，全面取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查項目。各統籌地區要在認真總結經驗的基礎上，完善經辦機構與醫藥機構的協議管理，提高管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫療需求。

　　（二）基本要求

　　一是簡政放權。各地社會保險行政部門要堅決貫徹國務院要求，及時取消兩定資格審查事項，轉變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭。

　　二是強化監管。及時轉變工作重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監管，通過服務協議明確經辦機構和醫藥機構雙方的權利義務，規范醫藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。

　　三是優化服務。進一步簡化辦事程序，優化工作流程，提升服務質量。協議管理的醫藥機構條件及簽約流程、規則、結果等面向社會公開。引入參保人和社會多方參與的評估和談判機制。建立溝通協商和激勵約束機制，促進醫藥機構為患者提供良好服務。

　　二、規范程序

　　（三）自愿申請

　　依法設立的各類醫藥機構均可根據醫療保險醫藥服務的需要和條件，根據自身服務能力，自愿向統籌地區經辦機構提出申請，并如實提供服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料，配合做好經辦機構評估工作。

　　統籌地區人力資源社會保障部門要及時公開醫藥機構應具備的條件。有關條件要體現基本醫療保險制度與管理的要求，包括醫藥機構規劃布局、服務能力、內部管理、財務管理、信息系統等方面的內容。

　　（四）多方評估

　　統籌地區人力資源社會保障部門要制定醫藥機構評估規則和程序。經辦機構開展評估要注重聽取參保人員、專家、行業協會等各方面意見，探索通過第三方評價的方式開展評估，保證程序公開透明，結果公正合理。

　　（五）協商簽約

　　經辦機構根據評估結果，統籌考慮醫藥服務資源配置、服務能力和特色、醫療保險基金的支撐能力和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素，與醫藥機構平等溝通、協商談判。要根據“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構簽訂服務協議。雙方簽訂的服務協議，應報同級社會保險行政部門備案。

　　三、完善服務協議

　　（六）規范協議內容

　　服務協議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容，并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。

　　（七）探索動態管理

　　有條件的地方可以通過長期協議與短期（如年度）協議相結合的辦法探索動態協議管理。經辦機構和醫藥機構雙方的基本權益和義務，購買的醫療、藥品服務范圍等可在長期協議中約定；醫藥機構一段時期（如年、季度、月）提供的服務量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在短期協議中明確。

　　四、加強監督管理

　　（八）嚴格履行服務協議

　　經辦機構和醫藥機構要嚴格遵循服務協議的約定，認真履行協議。對違反服務協議約定的，應當按照協議追究違約方責任。

　　（九）加強行政監督

　　社會保險行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，可以通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協議管理的醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

　　（十）創新監管方式

　　拓寬監督途徑、創新監督方式，探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式，動員社會各界參與醫療保險監督。暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。

　　

　　各級人力資源社會保障部門要統一思想、提高認識，明晰社會保險行政部門和經辦機構的職能分工，完善醫藥機構協議管理。要加強與有關部門的協調合作，促進各級各類醫藥機構依法為參保人員提供必要、合理的基本醫療服務，控制醫療費用不合理增長，提高醫療保險基金使用效率。省級人力資源社會保障部門要加強對統籌地區的指導。各統籌地區要細化協議管理的具體政策，著力增強經辦能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革過程中要注意做好政策宣傳解釋，合理引導人民群眾和醫藥機構預期。同時，各地也要參照本意見精神，對工傷保險和生育保險醫藥服務機構的管理辦法進行完善。

　　

　　

　　

　　人力資源社會保障部

　　2015年12月2日