廣東省汕頭市人民政府

汕頭經濟特區職工基本醫療保險和生育保險規定

（2022年12月12日汕頭市人民政府令第205號公布 自2023年2月1日起施行）


第一章　總　則



　　第一條　為了完善職工基本醫療保險和生育保險制度，保障職工基本醫療以及職工生育和實施計劃生育手術期間的基本生活和基本醫療，維護職工合法權益，促進社會和諧，根據國家和省規定，結合汕頭經濟特區（以下簡稱特區）實際，制定本規定。

　　第二條 本規定適用于特區范圍內的職工基本醫療保險和生育保險及其相關管理活動。

國家、省對職工基本醫療保險和生育保險另有規定的，從其規定。

第三條 職工基本醫療保險和生育保險合并實施。

用人單位應當為職工辦理職工基本醫療保險和生育保險的參保手續。領取失業保險金期間的失業人員（以下簡稱失業人員）、被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（含保留勞動關系和辦結傷殘退休手續的人員）應當參加職工基本醫療保險和生育保險。靈活就業人員和已辦結退休手續但是未達到累計繳費年限要求的人員，可以以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險和生育保險。

按照本規定參加職工基本醫療保險和生育保險的人員統稱參保人。

第四條 用人單位可以按照有關規定建立補充醫療保險制度，或者采取其他形式適當減輕職工的醫療費用負擔。

第五條 市醫療保障行政部門負責特區職工基本醫療保險和生育保險管理工作，組織實施本規定。

市醫療保障經辦機構具體承辦職工基本醫療保險和生育保險的登記、個人權益記錄、保險待遇支付等保險經辦事務，負責提供保險業務咨詢、查詢等服務。

稅務機關負責職工基本醫療保險費和生育保險費的征收管理工作。

市、區（縣）人民政府有關部門按照各自職責，依法做好職工基本醫療保險和生育保險相關工作。



第二章 保險費征繳



第六條 用人單位和以靈活就業人員身份參保的人員，應當依法向稅務機關如實申報參保人人數和繳費工資等繳費信息。

醫療保障經辦機構根據稅務機關的繳費信息辦理職工基本醫療保險和生育保險參保登記、變更等手續。

第七條 職工基本醫療保險包括統賬結合職工醫保和單建統籌職工醫保。

同一用人單位、以靈活就業人員身份參保的人員只能在統賬結合職工醫保和單建統籌職工醫保中選擇一類參保。

失業人員、被鑒定為一級至四級傷殘并辦結傷殘退休的工傷職工應當參加統賬結合職工醫保。

第八條 職工參加統賬結合職工醫保的，用人單位按照本單位在職職工月繳費工資總額的百分之七為在職職工繳納職工基本醫療保險費（含生育保險費），職工按照本人月繳費工資的百分之二繳納職工基本醫療保險費。

職工參加單建統籌職工醫保的，用人單位按照本單位在職職工月繳費工資總額的百分之六為在職職工繳納職工基本醫療保險費（含生育保險費），職工個人不繳費。

第九條 失業人員參加統賬結合職工醫保，按照特區上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以下簡稱全口徑月平均工資）的百分之八繳納職工基本醫療保險費，所需費用由失業保險基金支付，個人不繳納醫療保險費。

除本規定第十二條規定的補足累計繳費年限情形外，以靈活就業人員身份參加統賬結合職工醫保的，按照本人申報的月收入的百分之八繳納職工基本醫療保險費；參加單建統籌職工醫保的，按照本人申報的月收入的百分之五繳納職工基本醫療保險費。

第十條 職工基本醫療保險費（含生育保險費）繳費基數上限為特區上上年度全口徑月平均工資的百分之三百，下限為特區上上年度全口徑月平均工資的百分之六十。

職工本人月繳費工資高于（或者低于）繳費基數上（下）限的，以繳費基數上（下）限為繳費基數。除本規定第十二條規定的補足累計繳費年限情形外，以靈活就業人員身份參保的，其繳費基數在繳費基數上下限之間根據個人收入情況進行申報。

第十一條 參保人參加職工基本醫療保險的累計繳費年限符合以下條件之一，且在特區實際繳費累計滿十年的，從辦結退休手續的次月起停止繳費并繼續享受職工基本醫療保險和生育保險待遇；其中，在特區參加統賬結合職工醫保的實際繳費累計滿十年的，享受統賬結合職工醫保待遇，不滿十年的，享受單建統籌職工醫保待遇：

（一）本規定實施前辦結退休手續的人員，累計繳費年限滿二十年；

（二）本規定實施之日起至2023年12月31日前辦結退休手續的人員，男職工累計繳費年限滿二十一年，女職工累計繳費年限滿二十年；

（三）2024年辦結退休手續的人員，男職工累計繳費年限滿二十二年，女職工累計繳費年限滿二十年；

（四）2025年辦結退休手續的人員，男職工累計繳費年限滿二十三年，女職工累計繳費年限滿二十年；

（五）2026年辦結退休手續的人員，男職工累計繳費年限滿二十四年，女職工累計繳費年限滿二十一年；

（六）2027年辦結退休手續的人員，男職工累計繳費年限滿二十五年，女職工累計繳費年限滿二十二年；

（七）2028年辦結退休手續的人員，男職工累計繳費年限滿二十六年，女職工累計繳費年限滿二十三年；

（八）2029年辦結退休手續的人員，男職工累計繳費年限滿二十八年，女職工累計繳費年限滿二十四年；

（九）2030年1月1日起辦結退休手續的人員，男職工累計繳費年限滿三十年，女職工累計繳費年限滿二十五年。

參保人在本規定實施前參加住院職工醫保的繳費年限，與參加單建統籌職工醫保的繳費年限合并計算為累計繳費年限；在本規定實施前參加綜合職工醫保的繳費年限，與參加統賬結合職工醫保的繳費年限合并計算為累計繳費年限。

參保人在各統籌地區參加職工基本醫療保險的繳費年限合并計算為累計繳費年限。

軍人服現役年限視同參加統賬結合職工醫保的繳費年限，與入伍前和退出現役后參加職工基本醫療保險的繳費年限合并計算為累計繳費年限。

第十二條 參保人辦結退休手續時，未滿本規定第十一條第一款規定的累計繳費年限要求的，可以選擇按月或者一次性繳納基本醫療保險費至規定年限。繳費標準按照省有關規定執行。

選擇按月繳費的，繳費期間不計發個人賬戶金額，享受在職職工標準職工基本醫療保險待遇和退休職工標準生育保險待遇；選擇一次性繳費的，以申請時的月繳費標準一次性繳費至規定年限后停止繳費，享受退休職工標準職工基本醫療保險和生育保險待遇。

第十三條 參保人參加統賬結合職工醫保的，醫療保障經辦機構應當為其建立個人賬戶；參加單建統籌職工醫保的，不建立個人賬戶。

參保人個人賬戶金額從本人繳納的職工基本醫療保險費計入，月計入標準為本人月繳費基數的百分之二；符合統賬結合職工累計繳費年限要求并辦結退休手續的，個人賬戶金額由職工基本醫療保險統籌基金定額劃入并固化，劃入金額為每人每月一百一十八元。

第十四條 用人單位或者參保人申請補繳未按照規定繳納的職工基本醫療保險費和生育保險費的，根據醫療保障經辦機構開具的補繳單補繳保險費，補繳基數為申請補繳時特區上上年度全口徑月平均工資，補繳比例為申請補繳時特區職工基本醫療保險和生育保險的繳費比例。

稅務機關按照社會保險費欠費清繳管理有關要求，對用人單位或者參保人欠繳的職工基本醫療保險費和生育保險費進行清繳的，用人單位或者參保人應當依法補繳欠費。

補繳年限與已繳年限合并計算為累計繳費年限。

第十五條 用人單位因依法破產、撤銷、解散、關閉或者其他原因終止的，依照國家、省和特區有關規定，清償其欠繳的職工基本醫療保險費（含生育保險費）及滯納金。



第三章　保險基金



第十六條 職工基本醫療保險基金管理遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，實行市級統籌，在特區內統一制度、統一標準、統一管理、統一使用。

第十七條 職工基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，獨立建賬，獨立核算，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得侵占、挪用。

職工生育保險基金并入職工基本醫療保險基金。

職工基本醫療保險基金設置職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶，按照各自的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

職工基本醫療保險統籌基金設置職工基本醫療保險統籌待遇、職工生育保險待遇、大病保險費等保險待遇支出項目。

第十八條 醫療保障經辦機構應當按時向醫療保障行政部門和財政部門報送職工基本醫療保險基金財務報表。

禁止使用職工基本醫療保險基金平衡財政預算。



第四章　服務管理



第十九條 職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。

醫療保障經辦機構負責定點醫療機構和定點零售藥店的申請、專業評估、協商簽約、協議管理等具體工作。

醫療保障經辦機構應當向社會公布定點醫療機構和定點零售藥店名單，并對定點醫療機構和定點零售藥店實行動態監管。

第二十條 定點醫療機構和定點零售藥店應當完善信息管理系統建設，配備必要的系統終端設備，實現與國家醫療保障信息平臺聯網運行。

定點醫療機構和定點零售藥店應當執行職工基本醫療保險和生育保險制度以及有關價格政策、標準的規定，加強內部管理，接受醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構以及其他有關部門的監督檢查，按照要求提供所需要的資料。

第二十一條 參保人在定點醫療機構門診就醫、購藥或者在定點零售藥店購藥發生的費用，屬于職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的，由定點醫療機構和定點零售藥店按照規定記賬，再與醫療保障經辦機構結算；屬于個人賬戶支付范圍的，可以由個人賬戶支付。

參保人住院就醫發生的醫療費用，屬于職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的，由定點醫療機構按照規定記賬并與醫療保障經辦機構結算，特殊情況下不能記賬的，由參保人墊付后再到醫療保障經辦機構報銷；屬于個人支付的費用，由定點醫療機構與個人結算，其中，屬于個人賬戶支付范圍的，可以由個人賬戶支付。

參保人報銷醫療費用的，應當自出院之日起十二個月內到醫療保障經辦機構辦理報銷手續；屬于申報生育醫療保險待遇的，應當自分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起三年內到醫療保障經辦機構辦理申報手續。

醫療費用的具體結算辦法由市醫療保障行政部門會同市財政、衛生健康等部門另行制定。

第二十二條 定點醫療機構應當堅持合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，合理控制醫療費用。不得以醫療費用達到或者超過規定標準為由，要求未達到出院標準的參保人出院；不得將參保人同一次住院的醫療費用分解成多次住院結算。

第二十三條 對定點醫療機構和定點零售藥店違反職工基本醫療保險和生育保險規定的行為，任何單位或者個人有權向醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構等部門和機構舉報。

醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構等部門和機構應當對舉報內容進行調查、核實和處理，并對舉報者的信息進行保密。



第五章 保險待遇

　　

第二十四條 參保人從按照規定繳納職工基本醫療保險費的次月1日起享受職工基本醫療保險和生育保險待遇；但是，屬于以失業人員身份參保的，自領取失業保險金的次月1日起享受保險待遇，屬于以靈活就業人員身份參保的，按照本規定第二十五條規定享受保險待遇。

參保人參加統賬結合職工醫保的，享受個人賬戶待遇以及住院、普通門診統籌、門診特定病種等統籌待遇；參加單建統籌職工醫保的，享受住院、普通門診統籌、門診特定病種等統籌待遇。參保人的生育保險待遇范圍按照省和特區職工生育保險有關規定執行。

參保人未按照規定繳費的，自停止繳費的次月1日起停止享受保險待遇，但是個人賬戶余額可以繼續使用。

第二十五條 除本條第二款另有規定外，參保人以靈活就業人員身份參加統賬結合職工醫保的，從按照規定繳納職工基本醫療保險費的次月1日起享受個人賬戶待遇和普通門診統籌待遇，從連續繳費的第七個月起享受職工基本醫療保險和生育保險待遇；參加單建統籌職工醫保的，從繳費的次月1日起享受普通門診統籌待遇，從連續繳費的第七個月起享受除個人賬戶待遇外的職工基本醫療保險和生育保險待遇。

參保人符合以下情形之一的，從繳費的次月1日起享受職工基本醫療保險和生育保險待遇：

（一）在城鄉居民基本醫療保險待遇享受期內，轉以靈活就業人員身份參保的；

（二）已連續兩年以上參加基本醫療保險，在停止繳費三個月內轉以靈活就業人員身份參保的；

（三）在用人單位停止繳費的三個月內，轉以靈活就業人員身份參保的。

第二十六條 有下列情形之一的，參保人發生的醫療費用由職工基本醫療保險統籌基金按照有關規定支付：

（一）符合普通門診統籌、門診特定病種管理規定支付范圍的；

（二）在定點醫療機構住院就醫的，或者因急診、搶救需要在非定點醫療機構住院就醫的；

（三）經異地就醫備案后在備案地定點醫療機構就醫的，或者因急診、搶救需要在備案地非定點醫療機構就醫的；

（四）其他依法應當納入職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的情形。

參保人符合生育保險待遇規定的生育醫療費用和生育津貼，按照有關規定由職工基本醫療保險統籌基金支付。

第二十七條 職工基本醫療保險統籌基金支付基本醫療保險和生育保險待遇，應當執行國家、省和特區有關起付標準、支付比例、年度最高支付限額以及生育醫療費用和生育津貼的規定，符合醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄等的要求。

第二十八條 職工基本醫療保險統籌基金按照以下規定，設定參保人住院就醫醫療費用的起付標準：

（一）定點醫療機構：三級醫療機構為一千元，二級醫療機構為四百元，一級醫療機構（含未定級別的醫療機構）為兩百元；

（二）非定點醫療機構和異地醫療機構為一千元。

參保人員住院時間跨年度的，按一次住院計算起付標準，保險待遇按年度分段計算。

參保人在門（急）診（或者留院觀察）期間死亡發生的醫療費用，不設起付標準，由職工基本醫療保險統籌基金參照住院就醫的支付比例支付。

第二十九條 參保人住院就醫發生的醫療費用，起付標準以下的部分由個人自付，特殊情形按以下規定處理：

（一）一個醫保結算年度內因惡性腫瘤、精神病、血友病或者再生障礙性貧血在定點醫療機構多次住院就醫的，只需支付首次住院時起付標準以下的費用；

（二）在定點醫療機構之間轉院治療的，按一次住院支付起付標準以下的費用，轉入醫院起付標準高于轉出醫院的，應當補交差額部分的費用。

第三十條 參保人住院就醫發生的醫療費用，超過起付標準的部分由職工基本醫療保險統籌基金按照以下比例支付：

（一）在定點醫療機構住院就醫，或者因急診、搶救需要在非定點醫療機構住院就醫的，三級、二級、一級及以下醫療機構對應的支付比例分別為百分之八十、百分之八十五、百分之九十，但是，屬于享受退休醫保待遇的，對應的支付比例分別為百分之八十四、百分之八十八、百分之九十二；

（二）經臨時外出異地就醫備案后在備案地定點醫療機構住院就醫的，支付比例為百分之六十五，但是，屬于轉診或者急診、搶救的，支付比例為百分之七十二；屬于轉診或者急診、搶救并享受退休醫保待遇的，支付比例為百分之七十六。

第三十一條 職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額按照省和特區有關規定設定。

職工生育保險待遇不計入職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額。

第三十二條 參保人按照本規定第十四條規定補繳職工基本醫療保險費和生育保險費的，個人繳費部分在補繳費到賬的次月一次性劃入個人賬戶。

根據醫療保障經辦機構開具的補繳單補繳保險費的，參保人的職工基本醫療保險和生育保險待遇追溯按照國家、省和特區的有關規定執行；其中，在用人單位停止繳費的三個月內轉以靈活就業人員身份參保并補繳該三個月內保險費的，補繳保險費期間的職工基本醫療保險和生育保險待遇予以追溯。

根據稅務機關清繳要求補繳欠費的，補繳時欠繳費時間三個月以內的部分，參保人的職工基本醫療保險和生育保險待遇予以追溯；欠繳費時間超過三個月的部分，不予追溯。

第三十三條 因突發性流行疾病和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重傷病員搶救的醫療費用，由市人民政府綜合協調解決。



第六章 附　則



第三十四條 本規定中下列用語的含義為：

（一）統賬結合職工醫保和綜合職工醫保是指，同時建立職工基本醫療保險基金統籌賬戶和個人賬戶的職工基本醫療保險和生育保險。

（二）單建統籌職工醫保和住院職工醫保是指，只建立職工基本醫療保險基金統籌賬戶，不建立個人賬戶的職工基本醫療保險和生育保險。

（三）繳費工資是指，參保人申報個人所得稅的工資、薪金額。

（四）定點醫療機構是指，自愿與市醫療保障經辦機構簽訂協議，為參保人提供醫療服務的醫療機構。

（五）定點零售藥店是指，自愿與市醫療保障經辦機構簽訂協議，為參保人提供藥品服務的實體零售藥店。

（六）醫保結算年度是指，每年1月1日至12月31日。

第三十五條 職工基本醫療保險費和生育保險費的征收標準、職工基本醫療保險和生育保險的待遇標準等需要調整時，由市醫療保障行政部門會同有關部門制定調整方案，報市人民政府批準后公布實施。

第三十六條 特區按照國家、省有關規定建立大病保險、普通門診統籌、門診特定病種制度，具體管理辦法由市醫療保障行政部門會同有關部門制定，報市人民政府批準后公布實施。

第三十七條 本規定實施中的有關具體應用問題由市醫療保障行政部門負責解釋。

第三十八條 本規定自2023年2月1日起施行。2007年9月4日頒布的《汕頭市城鎮職工基本醫療保險規定》（汕頭市人民政府令第94號）同時廢止。