國家醫療保障局

國家醫療保障局辦公室關于建立醫保數據工作組更好賦能醫療機構發展的通知


各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
為進一步提升醫保工作透明度，發揮醫保數據賦能醫療機構發展的作用，確保各統籌地區醫保數據工作組全面覆蓋，定期向定點醫藥機構亮醫保基金家底、評兩定機構績效、穩定醫療機構預期，促進共享共治，現就做好相關工作通知如下：
一、高度重視醫保數據賦能醫療機構工作
醫保數據工作組是促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理的重要舉措，是加強醫保部門與定點醫療機構、定點零售藥店信息互通、改革協同的重要抓手，是管好用好醫保基金，提高醫保治理能力和水平的重要手段。醫保數據賦能醫療機構，有利于提高定點醫藥機構醫保基金使用預期，合理配置資源，增進改革協同；有利于落實基金支出預算，加強基金管理，提高基金使用效率，維護基金安全；有利于定點醫藥機構完善內部管理，規范服務行為，防止由于不合理行為導致基金跑冒滴漏。各級醫保部門要高度重視，建好數據工作組、用好工作機制、發揮好數據賦能作用，以公開促理解、以公開促治理、以公開促發展，形成醫保醫療改革合力。
二、明確數據工作組構成和職責
（一）人員構成。工作組成員由統籌地區醫保部門醫藥管理、規劃財務、醫保經辦、數據管理等相關工作同志，以及定點醫藥機構代表等組成。其中，定點醫療機構代表應由醫療機構推薦產生，主要為醫療機構院領導、財務、醫保等業務處室負責人。原則上每家定點醫療機構可推薦2人，形成工作組成員庫。醫保部門從成員庫中抽取工作組成員，人數不少于8人，原則上三級醫院不少于2人，二級醫院不少于3人，一級醫院及基層醫療衛生機構不少于3人。第三方運維單位人員等不作為數據工作組成員。
（二）工作職責。數據工作組主要負責醫保數據的審核分析、定期公布和醫療機構的意見收集。定期對醫保基金收支、基金結算、醫療機構服務質量和效率數據等進行分析，形成數據分析簡報，組織數據溝通會，面對面與定點醫療機構溝通數據分析結果，同時收集醫療機構對于數據分析、醫保基金結算、支付方式改革等方面的意見建議。
三、向醫療機構公布醫保數據的內容
數據工作組面向統籌地區內所有定點醫療機構“亮家底”。數據內容包括醫保基金收支情況、預算執行情況、DRG/DIP付費、結算清算進度等（見附件）。數據工作組要根據國家統一要求，按月公布數據，暫時不具備條件的可按季度公布。鼓勵地方在國家統一要求的基礎上，根據醫療機構需求，細化數據指標，加強對醫保基金、醫療機構行為相關數據的公布。
四、工作要求
（一）完善工作機制。省級醫保部門按規定公開本省（自治區、直轄市）醫保基金收支數據，指導統籌地區建好用好數據工作組，完善工作機制、議事規則、工作內容。統籌地區醫保部門要按要求建立完善數據工作組，做好數據公布工作。數據僅作為內部工作使用，嚴格管理知悉范圍，未經允許不得公開或通過微信、上網等方式傳播。自行公開造成嚴重后果的，應承擔相應責任。
（二）狠抓工作落實。各統籌地區應于2025年3月31日前至少公布1次數據，之后按要求定期做好相關工作。統籌地區在信息化水平、管理能力允許的情況下，可適度提高公布頻次。
（三）加強信息化支撐。切實做好國家醫保信息平臺DRG/DIP功能模塊落地應用，發揮全國統一的醫保信息平臺優勢，完善查詢統計功能，逐步實現醫保部門實時動態監測，醫療機構及時獲取分組結果。省級醫保部門要加強對各統籌地區的數據支撐，積極開展醫保數據專區建設，為數據共享提供信息化支撐。各級數據管理部門按需求及時提供數據服務。
聯系人：王從從
電話：01089061263

附件：醫保數據工作組數據底稿


國家醫療保障局辦公室

2025年1月20日