[ 徐忠誠 ]——(2002-8-2) / 已閱15767次
2002年寧波市律師
實務理論研討材料
醫療糾紛若干疑難問題的思考
作者：徐忠誠（浙江之星律師事務所）
醫療糾紛，從廣義上來說，系指醫患雙方之間的一切爭執，包括如醫患之間關于醫療費用的爭執、關于醫療態度的爭執。臺灣有名的一個案例就是病患要告一個臺大的醫生賠償一億臺幣名譽損害案。原告孩子得了罕見的遺傳疾病，要求醫生解釋，醫生隨口講句話：講白一點就是你的種不好啦！結果患方覺得精神受到傷害，一狀告到法院。但狹義的醫療糾紛是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害所產生責任歸屬。
醫療糾紛逐年增多，已成為了社會關注的熱點問題。據統計，北京市進行醫療事故鑒定的案例在2000年有明顯增加，經市醫療事故鑒定委員會鑒定的案例達71例，而1997年僅為27例。廣東省衛生廳1995年接到的醫療糾紛投訴為36宗，去年1-6月就有126宗；廣州市衛生局接到的醫療糾紛投訴1995年為40宗，1998年為116宗。一些影響嚴重的醫療事故不斷被爆光，引起了社會對醫療事故問題的普遍關注。應該說產生這種現象的原因是多方面的，其中一個重要的原因，是病人及家屬希望得到社會輿論的支持和同情。眾所周知，在處理醫療事故糾紛方面，由于我國由衛生行政機關起草的有關法規主要是從保護醫療單位利益出發的，缺少對病人權利足夠的尊重和保護，因此病患方往往處于一種相當不利的地位。更由于病人及家屬對一些醫療事故鑒定公正性的懷疑或失望，以致他們不得不求助社會輿論的力量。醫療糾紛發生后，還有許多病人及其家屬采取一些較為沖動或激烈的方式來處理，致使糾紛不斷惡化。北京的醫生被打，湖北的醫生被殺，重慶的醫院被炸等等。以上情況得以發生，除了醫患各方主觀原因以外，還存在醫療糾紛處理路徑不暢的制度缺陷。近年來，隨著法律制度的逐步完善，患者取證難、舉證責任重等問題已經初步得以解決，但尚有醫療糾紛訴訟前置程序、醫療鑒定與法醫鑒定的爭議以及損害賠償如何適用法律等難點。
（一）醫療糾紛訴訟程序。
醫療事故鑒定委員會的鑒定與衛生行政部門的處理應否為法院受理案件的前置程序。最高人民法院發布的、關于人民法院如何受理醫療事故爭議案件的司法解釋有：1、《關于當事人對醫療事故鑒定結論有異議又不申請重新鑒定而以要求醫療單位賠償經濟損失為由向人民法院起訴的案件應否受理問題的復函》（1990年11月7日）。2、《關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>若干問題的意見》（1992年7月14日）。3、《關于對"當事人以衛生行政部門不履行法定職責為由提起行政訴訟人民法院應否受理"的答復》（1995年6月14日）。
根據上述司法解釋，法院對于醫療糾紛案件的受理可分為以下幾種情況：（1）病員及其親屬如果對醫療事故鑒定結論有異議，可以向上一級醫療事故技術鑒定委員會申請重新鑒定，如因對鑒定結論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。（2）當事人對醫療事故鑒定結論雖有異議，但不申請重新鑒定，而以要求醫療單位賠償經濟損失為由向人民法院起訴的，如符合《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，人民法院應作為民事案件受理（民事訴訟）。（3）病員及其親屬對醫療事故技術鑒定委員會作出的醫療事故結論沒有意見，僅要求醫療單位就醫療事故賠償經濟損失向人民法院提起訴訟的，應予受理（民事訴訟）。（4）如果當事人對衛生行政機關做出的醫療事故處理決定不服依法向人民法院提起行政訴訟的，人民法院應當受理（行政訴訟）。（5）醫療事故鑒定委員會已作出不屬于醫療事故的最終鑒定，衛生行政部門對醫療爭議拒絕作出處理決定，當事人以不履行法定職責為由依法向人民法院提起行政訴訟，人民法院應予受理（行政訴訟）。以上司法解釋仍然沒有明確未經醫療鑒定可否直接提起醫療損害賠償訴訟。
國務院1987年《醫療事故處理辦法》第十一條規定，病員及其家屬和醫療單位對醫療事故或事件的確認和處理有爭議時，可提請當地醫療事故技術鑒定委員會進行鑒定，由衛生行政部門處理。對醫療事故技術鑒定委員會所作的結論或者對衛生行政部門所作的處理不服的，病員及其家屬和醫療單位均可在接到結論或者處理通知書之日起十五日內，向上一級醫療事故技術鑒定委員會申請重新鑒定或者向上一級衛生行政部門申請復議；也可以直接向當地人民法院起訴。《民事訴訟法》第一百十一條三款規定："依照法律規定，應當由其他機關處理的爭議，告知原告向有關機關申請解決"。為此，司法實踐中，有的地方法院規定以醫療事故鑒定委員會的鑒定作為向法院提起訴訟的前置程序。因此，鑒定結論常被作為法院審查起訴是否經過行政處理階段，是否符合起訴條件的依據。有的法院甚至規定只有被醫療事故鑒定委員會確定為醫療事故和差錯的醫療事故糾紛法院才受理。
病員及其家屬本來就對衛生行政機關組織的鑒定機構多有不信任，經常發生逾期未作出鑒定結論或者鑒定結果明顯不公的現象，促使患方去尋求其他解決途徑。2000年4月13日，邱翠瓊訴廣州市婦嬰醫院助產嬰兒死亡醫療糾紛案，越秀區法院對邱翠瓊的訴訟不予受理，理由是未經醫療事故鑒定。邱翠瓊夫婦不服，遂向廣州市中級人民法院反映，中院的答復：必須先進行醫療事故鑒定，法院才能受理。邱翠瓊夫婦上書廣東省高級人民法院，指出越秀區法院及廣州市中級人民法院的做法與《民事訴訟法》第108條相抵觸，申請廣東省高級人民法院對此予以糾正。廣東省高級人民法院有兩種截然不同的觀點：一種觀點認為，當事人的起訴符合《民事訴訟法》的規定，法院應予受理。另一種觀點認為，醫療事故鑒定是法院受理當事人起訴的前提條件，沒有“事故鑒定”法院不應受理。廣東高院于2000年6月26日向最高法院發函請示。2001年1月19日,最高人民法院研究室對廣東省高級人民法院復函稱：《關于人民法院可否直接受理未經醫療事故技術鑒定委員會鑒定的醫療損害賠償案件》收悉。經研究，同意你院第一種意見，即人民法院可以受理余衛華、邱翠瓊起訴的醫療損害賠償案件。
從嚴格意義上說，最高人民法院研究室的復函不屬司法解釋，不具有普遍約束力，但是該復函內容正確，根據我國《立法法》第八條(九)項關于訴訟制度事項只能制定法律的規定，《民事訴訟法》第一百十一條所指的法律應當作狹義解釋，即行政法規不得做出限制訴權的規定。
2002年9月1日施行的國務院《醫療事故處理條例》第四十六條規定：發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條（八）規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。即實行過錯推定和因果關系推定，因而醫療事故鑒定結論屬于醫療機構舉證責任倒置的范圍，不必由受害人舉證。以上規定已賦予患方在未經醫療事故鑒定即可以直接向法院起訴的權利。
(二)醫療鑒定與法醫鑒定之爭。
醫療鑒定是處理醫患糾紛的關鍵事實依據，現行醫療鑒定形式使鑒定結論的科學性、公開性、可信度、乃至它的法律效力大打折扣。因為，醫療鑒定機構系醫療機構的上級主管部門，即與糾紛的一方存在利害關系，其鑒定難以令人信服。現行醫療鑒定機構大都由衛生行政部門主持，吸收醫院領導、醫生組成，且對鑒定結論采取少數服從多數的行政組織原則做出，鑒定人不必為自己所主張的觀點負責，也不必為這種少數服從多數的行政行為負責,無需出庭作證。在客觀上形成醫患雙方處于不平等的地位，往往導致醫患糾紛升級為群眾對衛生行政部門的不滿。醫療鑒定結論僅判斷是否構成醫療事故，無法查明是否具備侵權民事責任的構成要件。法院采信時缺乏可操作性。根據《醫療事故處理辦法》第十三條規定，存在爭議的地區級、縣級醫療鑒定，不能作為處理依據，還需通過第三次省級的醫療鑒定。程序繁雜、曠日持久。于是全國不少地方法院采用法醫學鑒定，1998年對92例醫療損害賠償案件的調查報告顯示，法院采信法醫鑒定結論的16.30%。繞過醫療事故鑒定、法醫鑒定取代醫療事故鑒定,成為熱門新聞。
1999年11月，四川瀘州中院制定了《關于審理醫療損害賠償案件的若干意見（試行）》，明文規定：“醫療事故鑒定委員會和法庭科學技術鑒定所對醫療損害因果關系的鑒定結論，均為訴訟證據，二者沒有級別之分，證明力大小之分，具體采信何種鑒定結論作定案證據，由法庭根據案件事實予以確定"。衛生部門對該《意見》反應強烈，反對的理由主要是，第一，只有醫療事故鑒定是唯一合法的，法醫鑒定不合法；第二，法醫不懂臨床醫學。對于第一點：法醫鑒定只是一個專業鑒定，“唯一證據"無根據。最高人民法院李國光副院長在全國民事審判工作會議上的講話中指出，醫療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據，是否作為確定醫療單位承擔賠償責任的依據，應當經過法庭質證。對于法醫不懂臨床醫學之說，醫療事故鑒定固然有其特殊性，醫療專業問題，可以請鑒定專家與醫療專家對此論證。但鑒定與治療雖有共性，但也有其特殊性，一個好醫生不一定就是一個好的鑒定人員，如同頂級足球運動員不一定就是裁判高手一樣。司法鑒定門類繁多，包括多種學科的技術鑒定，如DNA鑒定、聲紋、痕跡鑒定等，但是司法鑒定人員并非專業搞DNA學、聲紋學等專家，他們只是具有相關知識，如遇疑難問題時，可請教更權威的專業科學家，而非將鑒定完全交給科學家去完成，法醫鑒定是司法鑒定的一種，唯有如此才能保證其公正性和科學性。其實法醫為刑事案件做鑒定、為非法行醫引起的醫療損害、故意的醫療損害做鑒定，均屬醫療損害鑒定，與醫療糾紛案件所要鑒定的內容并無差別，也需臨床醫學知識。
因法醫和雙方當事人無利害關系，法醫鑒定比起醫療事故鑒定的公正性更強是不言而喻的。擁有基礎醫學知識的法醫對專家的意見匯總、整理、篩選后，運用法學知識、鑒定學知識得出結論較單純醫學專家的意見更具有科學性和操作性。法醫對其鑒定負有特定責任，比其他人作偽證的幾率為小。
兩種鑒定方法有差異。事故鑒定委員會只鑒定是不是醫療事故，使用衛生系統的標準；而司法鑒定是按法醫鑒定的辦法，它只認定：一、有沒有不良后果；二、醫方有無過錯；三、過錯與不良后果之間是否有因果關系,以及存在何種程度的因果關系。于是，同一個案例，醫療事故鑒定委員會認為不是醫療事故的，司法鑒定可能會認定醫院負全責。如1993年3月中旬，剛過花甲之年的潘樹云因前列腺增生導致下尿道梗阻，院方卻當作胃病治療。后來，潘的病情發展為下尿路梗阻性慢性腎功能不全。收院治療期間對潘的腎病癥狀沒有引起重視，反而錯誤地使用老年人和腎功能不全者慎用的慶大霉素。同年9月4日，潘樹云轉院治療，發現自己的腎功能已嚴重受損。1995年11月、1996年7月，長寧區和上海市兩級醫療事故鑒定委員會先后作出鑒定結論，均認為院方用藥有"原則錯誤"，但沒有客觀依據證明這種用藥錯誤明顯加重了潘樹云的腎功能損害，因此不屬醫療事故。終審判決卻認為，院方在潘樹云住院前的診療行為屬誤診，在潘住院后，又對他使用慶大霉素，"存在誤治"。這種誤診、誤治的醫療過失行為與潘樹云目前傷情有因果關系，院方應當對其行為引起的損害后果承擔相應民事責任。判令"長中心"賠償潘樹云15.6萬余元，并保留潘就今后的醫療費繼續起訴主張的權利。再如，筆者所代理的陳滿堂訴紅十字臺胞醫院醫療損害賠償案，原告兒子是大學生，患麻疹住院期間并發麻疹性腦炎，醫院未對癥治療、不仔細觀察、不當護理，耽誤救治時機，三天后轉院搶救無效死亡。縣、市兩級醫療事故鑒定委員會先后作出鑒定結論，均認為并發癥不構成醫療事故。經申請后法醫作出院方有過錯且其過錯行為與患者死亡有一定因果關系的鑒定。同一案件，若醫療事故鑒定委員會的鑒定和司法鑒定的結論截然相反，這兩份鑒定同為證據，有同等效力，應由法官決定如何采信。值得指出，《醫療事故處理條例》已經對醫療事故鑒定的主體、程序、內容等均比原來《醫療事故處理辦法》作了很大改進。然而醫學會系民間團體，行政法規能否設定醫學會的責任或義務，強制要求其組織醫療事故技術鑒定值得商榷。
（三）醫療損害賠償案件的適用法律問題。
《醫療事故處理辦法》規定：“醫院出現醫療事故，給予患者一次性補償”。而司法實踐已突破此項規定將醫療過失納入我國民法通則進行調整，按照過錯責任原則，比照侵權行為對人身的傷害進行賠償。
衛生部門則認為醫療事故與一般民事案件性質不盡相同。技術事故的責任主體是"救治人"，其應負責任是因為"保護失當"，應只負"保護失當所致損害"的責任。因而現行《醫療事故處理辦法》規定的區別于一般民法意義上賠償責任的"一次性經濟補償"，是合情理的。尤其作為公益性福利事業定性的醫院如若發生技術性過失，此規定有其存在意義。醫療作為人命關天的高風險行業，目前國內尚無醫療風險收費、醫療風險保險、醫療賠償基金等配套保障體系，許多醫療服務項目實際只是按成本收費，醫院補償機制不健全。就此特點，現行《醫療事故處理辦法》規定追究責任人行政責任，承擔行政補償，符合民法公平的原則，是合理的。
有學者認為，《醫療事故處理辦法》中第十八條“一次性補償”的規定與《民法通則》關于民事損害賠償的規定是相抵觸的。面對現有的法律沖突，要作出公正、妥當的判決，切實保護受害者合法權利，因此法院裁判醫療損害賠償案件，可以適用《民法通則》的規定。
最高人民法院（１９９２年３月２４日復函天津市高院）司法解釋認為：《醫療事故處理辦法》和天津市《醫療事故處理辦法》實施細則“與《民法通則》中規定的侵害他人身體應當承擔民事賠償責任的基本精神是一致的”。法院審理醫療損害賠償案件應適用二者的規定。解釋文件將二者并列，并非必須“同時適用”二者的規定，而是可以適用《民法通則》。李國光副院長在全國民事審判工作會議上委婉指出：《醫療事故處理辦法》“一次性補償”的規定屬于行政處理和民事賠償相結合的辦法，更多的是將損害賠償納入行政處理程序中。這種處理辦法，已經與社會主義市場經濟條件下對民事權利的保護要求不相適應。從而法院裁判醫療損害賠償案件，可以適用《民法通則》的規定。
醫療損害賠償是否可以適用《消費者權益保護法》，這又是一個法律適用上的爭議問題。四川省彝家少婦曲洗在雷馬屏監獄醫院婦產科施行清宮術時，醫生誤致曲洗宮破腸漏。經過一年多，四川省雷波縣人民法院適用《消費者權益保護法》審結了這起醫療事故損害賠償糾紛案。成為全國首例法院適用《消費者權益保護法》審結的一起醫療事故損害賠償糾紛案。2001年1月1日起正式實施的《浙江省實施<中華人民共和國消費者權益保護法>辦法》把醫患關系納入消費者權益保護的范圍，昭示醫院、醫生與就診患者的關系，就是醫務人員、醫療產品與消費者的關系。然而在理論上和司法實踐中仍將是一個長期爭論的問題。限于篇幅恕不詳述。
（四）結語
為了減少醫療過失，應通過立法明確醫生的注意義務和其他特定義務，并賦予醫師為診療護理行為時有一定程度的“自由裁量權”。對診療護理合理風險可免責,以鼓勵新藥、新技術的應用和向“未知領域”探索。鑒于醫療損害賠償制度屬于基本民事制度組成部分，根據《立法法》第八條規定只能制定法律加以規范。界定最高賠償額，賠償金額宜與交通事故賠償標準相接近，以平衡醫患雙方利益。通過實行醫療過失責任保險，將醫療事故納入保險范圍，通過保險的分配機制，由社會全體成員分擔風險。
