[ 黃衛(wèi) ]——(2010-11-5) / 已閱26294次
我國醫(yī)療保障制度的完善
黃衛(wèi)
引 言
醫(yī)療保障制度作為一國社會保障制度的重要組成部分，不僅關(guān)乎社會的穩(wěn)定、人口的素質(zhì)，還對社會的經(jīng)濟發(fā)展有著重大影響。尤其在人口老齡化問題日益突出、家庭規(guī)模小型化、各種疾病風險與經(jīng)濟風險層出不窮的今天，醫(yī)療保障制度的建立和完善越來越受到學界和各國政府的關(guān)注 。一種良好的醫(yī)療保障制度的目標是通過作用于人力資源的健康素質(zhì)來發(fā)揮其對經(jīng)濟發(fā)展的促進作用。醫(yī)療保障制度不應僅僅被視為應對社會危機的暫時性社會政策或經(jīng)濟體制改革的配套措施，更應作為一項常態(tài)的社會制度，得到足夠的重視以使其不斷的發(fā)展與完善，使之在適應經(jīng)濟發(fā)展要求、順應社會倫理道德價值觀的條件下保持自身的可持續(xù)性，以更好地滿足社會的醫(yī)療健康需求，推動社會進步。
一、我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀
從1998年開始施行的城市醫(yī)療保障制度改革是以在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心內(nèi)容的，最初的目的是為了借此控制日益上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費用以及替國有企業(yè)改革掃清障礙。然而，隨著醫(yī)藥市場價格的放開和“市場化”導向，政府財政越來越承受不了完全“第三方付費”條件下，公費醫(yī)療受益人對醫(yī)療衛(wèi)生資源的濫用，疾病經(jīng)濟風險隨疾病治療成本的加大而提升也使得實質(zhì)上為企業(yè)自留保險的勞保醫(yī)療陷于困境，多數(shù)企業(yè)的勞保醫(yī)療名存實亡。不僅沒有徹底解決醫(yī)療費用上漲問題，還使得醫(yī)療救助、醫(yī)療資源問題日益突顯，因此我國整體醫(yī)療保障制度有待完善，以便能夠建立一種能夠及時滿足患者需求并且靈活的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
醫(yī)療保障制度所涵蓋的內(nèi)容較為廣泛，如醫(yī)療服務體系的建立，城鄉(xiāng)醫(yī)療改革，藥品監(jiān)管，醫(yī)療救助，醫(yī)療費用的支付等等，但筆者僅從醫(yī)療保障制度的四個方面入手，即醫(yī)療救助、醫(yī)療資源，醫(yī)療費用支付方式和商業(yè)醫(yī)療保險。通過對這四大部分的分析，從而引申出對其他問題的思考。醫(yī)療保障制度存在制度上和執(zhí)行上兩大部分問題，本文僅從制度入手，寫制度之問題，提制度之建議。
（一）我國醫(yī)療救助制度現(xiàn)狀
所謂醫(yī)療救助，是以政府為主體,從財政、政策和技術(shù)上為貧困人群中的疾病患者提供某些或全部基本的醫(yī)療健康服務,以改善貧困人群健康狀況的一種措施。20世紀80年代,醫(yī)療救助的概念和做法主要用于我國農(nóng)村扶貧或加強農(nóng)村初級衛(wèi)生保健的工作中,同今天的醫(yī)療救助相比,救助具有相當?shù)碾S意性。而隨著城鎮(zhèn)公費醫(yī)療制度向醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)變和農(nóng)村的合作醫(yī)療制度的基本瓦解,以及近年來城市貧困化趨勢的逐漸突出,醫(yī)療救助開始面向更多的對象,其本身也成為政府的一項職責。城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療救助,有兩種不同形式:其一,實際上是對那些在領(lǐng)取基本醫(yī)療保險后,仍然無法負擔醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)職工進行的醫(yī)療補助;其二,醫(yī)療救助更多是用于幫助那些處于貧困與疾病中,靠自身力量無法擺脫這種困境的弱勢群體。對貧困人口實施醫(yī)療救助,是政府的職責,是政府保障人權(quán)的一個重要體現(xiàn)。對弱勢群體實施醫(yī)療救助，更是公民享有基本生存權(quán)的保障。公民在患病時得到政府及社會的救助,是公民的基本權(quán)利,它屬于基本的生存權(quán)范疇。對病人進行救治,對貧窮病人進行醫(yī)療救助,是人道和人權(quán)的充分體現(xiàn)。
目前，我國醫(yī)療救助制度還處于一個相對較弱的地位，沒有一個能夠切實保障社會群體，尤其是弱勢群體的救助機制。很多救助措施形同虛設，效用甚微。
（二）我國醫(yī)療費用支付方式現(xiàn)狀
近年來,伴隨著人口老齡化、疾病譜的改變和先進技術(shù)在衛(wèi)生領(lǐng)域中的應用以及人們對衛(wèi)生服務需求的水平和對健康要求的不斷增加, 世界各國都面臨著衛(wèi)生費用不斷上漲的問題。我國也不例外,在我國看病貴是民眾最為感同身受的，一個病人經(jīng)過掛號到就診再到吃藥住院等一系列之后，面臨的卻是高額的醫(yī)療費。就一般城市而言，較為正規(guī)的醫(yī)院收費較高，平常百姓在此類醫(yī)院看病就醫(yī)就很困難。往往一些病人都只掛號、就診，不買藥、住院，對于就醫(yī)者而言這樣的做法在減少醫(yī)療費用是有些作用，但同時也帶來弊端。多數(shù)較大醫(yī)院的藥品都采取壟斷式采購和銷售，患者只能在醫(yī)院買得到，又或者是其他藥品銷售商所擁有的同類藥品，藥品成分差不多療效卻相差很遠，這樣一來，疾病得不到有效控制，對于患者來說有害無利。除了藥品價格昂以外，高額的住院費也是讓民眾望而生畏的。
“看病貴”問題一直都是國家和社會關(guān)注的焦點問題，也是醫(yī)改的重點。近幾年來國家為了控制醫(yī)療費用，推出一些惠民政策和措施，如“醫(yī)藥分開制 ”，卻收效頗微，筆者認為，單純從形式上的“醫(yī)藥分家”并不能從根本上控制藥費的不合理增長,應從規(guī)范藥品定價、改變付費方式和加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管等方面著手,在保障醫(yī)療質(zhì)量和人民健康水平的前提下減少不必要的費用增長
（三）我國醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀
所謂醫(yī)療資源，就是提供各種醫(yī)療服務所使用的投入要素的總和,包括硬件資源和軟件資源。硬件資源包括提供各種醫(yī)療服務所投入的全部資本和人力;軟件資源則包括信息、技術(shù)、管理、服務能力等。醫(yī)療資源優(yōu)化配置是在效率優(yōu)先、兼顧公平及最優(yōu)規(guī)劃原則基礎上進行的,能夠滿足有效性和經(jīng)濟性的醫(yī)療資源配置 。而醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置、優(yōu)化配置,永遠是醫(yī)療體制改革的不可回避的主題。一種合理的醫(yī)療資源的優(yōu)化和配置是滿足人民群眾對基本衛(wèi)生服務需求的前提。2009年國家衛(wèi)生部發(fā)布的新醫(yī)改方案中提出我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不均衡仍然是一個重點和難點 。優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的主要目的就在于利用有限的資源獲得最大的衛(wèi)生服務效益。而我國目前醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置存在著很大的不合理性：醫(yī)療資源的配置與人民群眾的健康需要和需求相脫節(jié),和疾病模式、醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變不相適應。出現(xiàn)了有的醫(yī)院里人滿為患，有的醫(yī)院里門可羅雀；有的醫(yī)生超負荷工作，有的醫(yī)生閑得面臨下崗的奇怪現(xiàn)象。無疑這些問題和現(xiàn)象牽涉到醫(yī)療資源如何合理利用的問題。
（四）商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)狀
商業(yè)醫(yī)療保險的形成早于社會醫(yī)療保險將近200多年，較之社會醫(yī)療保險，可以說已經(jīng)具有較為完備的管理機制、經(jīng)營手段，和其他補充醫(yī)療方式相比，更加成熟，高級。且在市場經(jīng)濟下，商業(yè)醫(yī)療保險具有更廣闊的發(fā)展空間。從下表（2004年-2007年全國衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)統(tǒng)計表）的數(shù)據(jù)中顯示出，在整個衛(wèi)生費用中，個人衛(wèi)生總費用占有比例很大，居高不下，且有明顯遞增的趨勢，國民的衛(wèi)生支出負擔之重顯而易見。這就說明需要一種補充醫(yī)療方式，而商業(yè)醫(yī)療保險就是最佳選擇。但由于宏觀環(huán)境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民保險意識的缺乏，以及目前的險種尚不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)以附加險存在等原因，商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展仍存在諸多問題。
二、我國醫(yī)療保障制度存在的主要問題
盡管我國的醫(yī)療保障制度的改革和建設已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看， 醫(yī)療保障制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。有必要對醫(yī)療保障制度，特別是制度實施中存在的問題進行深入的思考和分析，理清今后醫(yī)療保障制度發(fā)展的思路，并加以完善。現(xiàn)在我國醫(yī)療保障制度的主要表現(xiàn)為以下幾方面的問題。
（一）醫(yī)療救助制度存在的問題
1．救助資金需求難以滿足
我國醫(yī)療救助資金需求與財政投入不成比例，救助資金難以滿足貧困、弱勢群體的需求。醫(yī)療救助籌資有財政撥款,有衛(wèi)生機構(gòu)籌資,有企業(yè)捐贈,有老年慈善福利會出資,還有醫(yī)療保險管理局實施的醫(yī)療保險。由于投資分散,投資力度小,缺乏統(tǒng)一的管理,滿足不了貧困人口對醫(yī)療救助的需求。在供給方面,由于這些地區(qū)的人均收入水平低,投資不足,經(jīng)濟增長緩慢;而經(jīng)濟增長緩慢反過來又造成新一輪的低投入。從需求方面看,由于貧困地區(qū)貧困人口人均收人水平低,社會購買力低和社會消費水平低,投資不足,從而使生產(chǎn)力能力難以擴大,收入水平難以提高。
2 ．醫(yī)療救助的法律制度尚待完善
一項工作的法制化程度標志著該項工作的成熟程度。醫(yī)療救助是由政府主導實施的對弱勢群體的醫(yī)療支持。參與到其中的各個部門的責任都需要明確。法律的強制力是對該系統(tǒng)工程的有力保障，但目前我國醫(yī)療救助工作的政策依據(jù)仍然是由某部門制定的行政法規(guī)，國家還沒有一套明確的、統(tǒng)一的關(guān)于醫(yī)療救助的法律，醫(yī)療救助工作的對象選擇、籌資、實施等環(huán)節(jié)不規(guī)范，缺乏相應的監(jiān)督機制。
3．醫(yī)療救助資金籌集無法定來源
目前,一些地方的醫(yī)療救助資金不少采用臨時救濟費的形式,由當?shù)刎斦~包干下?lián)艿较乱患壵?由其對患病貧困者的治療根據(jù)支出情況進行補助性救助,如果上一級財政資金不能及時下?lián)?下一級政府轄屬的救助對象就不能及時得到救助。
（二）醫(yī)療費用支付方式存在的問題
1．醫(yī)藥分開制無實質(zhì)效用
當前提出的“醫(yī)藥分開”,從形式上是指“醫(yī)藥分家”,即切斷醫(yī)與藥之間的利益鏈,在形式上常被理解為門診藥房從醫(yī)院中剝離。將門診藥房從醫(yī)院中剝離,旨在避免醫(yī)院對藥品銷售的壟斷,切斷醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員與藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益關(guān)系,控制藥品費用過快增長。從我國當前的試點情況看,“醫(yī)藥分家”主要是“托管”或“剝離”兩種模式。“托管”模式是指保持醫(yī)療機構(gòu)藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)和人事關(guān)系不變,將藥房委托給藥品經(jīng)營企業(yè),由托管企業(yè)負責全部藥品的采購、配送和日常管理;“剝離”即醫(yī)療機構(gòu)采取出售或招標等方式將藥房分離出去,使之成為自負盈虧的獨立法人 。不論哪種模式,醫(yī)療機構(gòu)都將按照合同規(guī)定得到相應的收入分成,藥費收入越高, 醫(yī)院能獲得的分成越多，基于利益驅(qū)使，醫(yī)院和藥房都有增加藥費收入的動力。“托管”或“剝離”后，專業(yè)藥品采購人員，為追求自身利益最大化，醫(yī)藥企業(yè)會充分利用國家藥品價格的政策導向，大肆的進行藥品促銷，實現(xiàn)差價最大化，這時醫(yī)院仍可獲得相當利潤。這樣一來，新的經(jīng)濟共同體又形成，“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的局面不但沒有破除，反而愈演愈烈。而利益受損者最終是藥品消費者。
2．費用支付方式不適宜
“看病貴”與醫(yī)療費用控制密切相關(guān)，因此，醫(yī)療費用支付方式妥當與否是控制醫(yī)療費用上漲的關(guān)鍵。一種好的支付方式既能把醫(yī)療費用控制在一個較為合理的范圍內(nèi)，又能刺激醫(yī)療機構(gòu)提高衛(wèi)生服務水平。目前，一些國家對醫(yī)療服務提供方的償付方式大致可以分為兩大類型即后付制和預付制。按服務項目付費的制度是后付制 。各國支付方式的變革經(jīng)驗告訴我們，采用單一的支付方式對于控制醫(yī)療費用的不合理增長效果并不明顯，只有將多種支付方式聯(lián)合運用，才能起到控制醫(yī)療費用的作用。我國目前廣泛使用的是按服務項目付費，即后付費制度。在此種方式下，付費方在醫(yī)療服務行為發(fā)生后按實際行為進行支付。這樣的付費方式難以有效控制醫(yī)療費用，尤其是付費依據(jù)或標準的確定只對醫(yī)療服務提供者有用，也就是說病患者處于一個被動的地位。
我國醫(yī)療費用不合理的增長與我國現(xiàn)行的醫(yī)療費用支付方式是有一定聯(lián)系的。首先，醫(yī)療服務市場同其他市場一樣也存在著“市場失靈”的現(xiàn)象。在診療過程中。醫(yī)患雙方所掌握的醫(yī)藥信息量是不均衡的，加之醫(yī)療過程的復雜性和風險性，醫(yī)患之間的信息不對稱，按服務項目收費的方式導致費用過高。其次，在醫(yī)療服務這一過程中，醫(yī)患之間實際上是一種委托代理關(guān)系，即病人委托醫(yī)生進行疾病的治療，而病人的付費依據(jù)則是醫(yī)方的治療態(tài)度和效果，醫(yī)生憑借醫(yī)術(shù)接受患者委托并為之服務 。但是，由于現(xiàn)行的按服務項目收費的方式，加上醫(yī)生收入與收費掛鉤的這種關(guān)系的存在，不免會存在醫(yī)生為追求醫(yī)院效益以及自身收益而提供不必要的醫(yī)療服務行為，比如開大處方、提供不必要的醫(yī)療檢查等，從而加重患者費用。而作為患者而言，“少花錢，治好病”的愿望難以實現(xiàn)，就導致醫(yī)患之間矛盾沖突的產(chǎn)生，即所謂醫(yī)患雙方的“激勵不相容”。醫(yī)生始終是處于一個地位優(yōu)勢和信息優(yōu)勢的地位，往往這種優(yōu)勢被一些醫(yī)生加以利用，以患者利益的侵害來換取患者的信任，導致醫(yī)療費用不合理的增長和衛(wèi)生資源的浪費。
由此看來，按服務項目收費是不利于控制醫(yī)療費用的。我國的醫(yī)療服務市場尚是一個不完全的競爭市場，公立醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和成本迅速上升，大大超出了提供非營利性公共醫(yī)療服務市場的成本，從而帶動醫(yī)療價格和醫(yī)療費用的過快增長。此外，國家資金等相關(guān)政策都長期支持公立醫(yī)院的發(fā)展，公立醫(yī)院無形中形成了競爭性壟斷地位。由此而導致的誘惑需求和過度醫(yī)療服務不減反增，更加不利于醫(yī)療費用的控制。
3．醫(yī)療費用支付主體單一化
當前，我國醫(yī)療費用的支付主體大致可分為三類：（1）政府，政府舉辦醫(yī)療機構(gòu)并為維持其運轉(zhuǎn)而進行專項財政撥款；（2）第三方支付，即政府、企業(yè)或社會團體組成的社會醫(yī)療保險體系，購買醫(yī)療服務而向醫(yī)療機構(gòu)進行支付；（3）個人或家庭，即負擔自身享用的醫(yī)療服務費用。而這三種方式都存在不同或相同的缺點，如支付方式較為單一，而正因這樣的缺點，使得我國醫(yī)療費用控制情況出現(xiàn)政府缺失、市場失靈以及第三方支付缺位的現(xiàn)狀。
（1）政府缺失
政府撥款時預算補償?shù)囊环N，而這種預算撥款往往是根據(jù)醫(yī)院機構(gòu)上年開支水平，用物價系數(shù)加以校正而確定其額度，最為常見的是總量調(diào)節(jié)預算法，這種預算法基本上沒有提高醫(yī)療服務質(zhì)量的激勵 。近些年，雖然政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)撥款的絕對數(shù)額逐年遞增，但與經(jīng)濟社會發(fā)展整體水平和人民群眾對醫(yī)療保健的日益增長的需求相比，是遠遠不足的。隨著市場經(jīng)濟的作用日益顯著，政府對醫(yī)療機構(gòu)運轉(zhuǎn)的調(diào)控作用逐漸削弱。
（2）市場失靈
現(xiàn)階段我國醫(yī)院半數(shù)以上的是收入來源于非醫(yī)保病人，這說明按照服務項目付費是醫(yī)療機構(gòu)獲得補償?shù)闹饕椒ā６@種單一的方式是導致醫(yī)療費用攀升的主要原因之一。使得民眾不但沒有成為醫(yī)療市場的上帝，相反卻淪為最沒有自主權(quán)的弱者。這就表明市場規(guī)律在醫(yī)療領(lǐng)域這個特殊市場中所發(fā)揮的作用是十分有限的。市場化競爭機制的納入，不僅僅可以提高醫(yī)院的經(jīng)營效率，也可使得醫(yī)院創(chuàng)收。
（3）第三方支付缺位
第三方支付主體缺位主要表現(xiàn)在少數(shù)城鎮(zhèn)居民和大多數(shù)農(nóng)村居民看病需要自掏腰包，個人醫(yī)療支出比重在衛(wèi)生總數(shù)中不斷加大。更為雪上加霜的是，保險管理機構(gòu)更多的是將注意力集中在基金的運行安全上，忽視了對醫(yī)療費用的監(jiān)控。
（三）醫(yī)療資源配置出現(xiàn)的問題
1．國家公立醫(yī)院資源壟斷
20世紀80年代后期,市場機制的引入，使我國醫(yī)療單位從過去由政府完全控制甚至直接管理、運營的狀態(tài)下解脫出來，由過去完全附屬于政府機構(gòu)的狀態(tài)，發(fā)展為某種程度上具有自主發(fā)展機制、對自己行為負責的經(jīng)濟實體。 正是由于這樣的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療市場出現(xiàn)了兩種性質(zhì)的醫(yī)院，即公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。應該說，私立醫(yī)院的出現(xiàn)使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展邁向了新的起點。由于長期以來，公立醫(yī)院壟斷地位的形成，對我國公民而言,并沒有真正感受到其公益性。
無論是公私與否，其價值取向是一樣的，即追求醫(yī)院利益最大化。一些醫(yī)院為提高整個醫(yī)院的效益,將醫(yī)護人員的收益和其工作績效直接掛鉤。為使醫(yī)院利益最大化、醫(yī)生個人利益最大化,患者逐漸變?yōu)獒t(yī)生的斂財工具。
理論上講，私立和公立醫(yī)院都一樣在維護著國民的健康，所處地位應當也是一樣。對于民營醫(yī)療機構(gòu)所提供的服務其效益同樣也會外溢,可以由市場提供,但政府應進行適當?shù)难a貼或進行政策性優(yōu)惠。實際上，公立醫(yī)院享有更多的政府補貼或政策性的優(yōu)惠,如公立醫(yī)院不需要繳稅,工資、福利及藥品采購上準予部分補貼,且常常是醫(yī)保定點對象。公立醫(yī)院一方面享受著來自政府的大力支持,包括資金投入、稅收優(yōu)惠以及其他各項政策傾斜;另一方面公立和私立一樣可以通過“市場化”運作,向患者高收費甚至亂收費,最大限度地謀利。相對民營或個體醫(yī)院,公立醫(yī)院經(jīng)營成本較低,處于壟斷性經(jīng)營地位。
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