[ 牛建國 ]——(2003-10-24) / 已閱12846次
醫療事故侵權案件雙方當事人應當關注的核心要素
－兼論現階段醫療事故侵權案件的處理技巧
牛建國 劉 敏
醫療事故爭議是醫患雙方眾多糾紛中最為常見的。在以前由于對于醫療事故的處理存在體制上的弊端，因而實務中并不象現在這么頻繁。自從去年國務院頒布修訂后的《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）和最高人民法院頒布《民事訴訟證據的若干規定》后，極大地刺激了患者的訴訟熱情，醫療事故爭議案件節節攀升，就拿四川某大醫院為例，2001年為15起，2002年為70起，今年截止6月31日，就有93起，增長可見一斑。那么醫療事故爭議處理過程中醫患雙方應當注意些什么，應當抓住哪些重點進行呢？筆者以現行法律規定基礎結合司法實踐談談這方面的體會，望能對醫患雙方有所裨益。
一、關于醫療事故的界定及立案
《條例》規定的醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。 透過該規定，筆者想說明的是在醫療事故的處理過程中關于醫患雙方到底是醫療合同關系還是侵權關系的爭議應當停止了。因為該規定已經明確了醫療事故爭議為侵權爭議。這一點在最高人民法院頒布《民事訴訟證據的若干規定》中也得到印證。但是《條例》又對醫療事故侵權的構成作了不同于《民法通則》所調整的人身侵權的一般規定。《民法通則》所調整的人身侵權的要求侵權人主觀上必須有過錯，表現為故意或者過失，侵權人客觀行為具有必須違法性，指違反了保護受害人權利的法律規范的規定。但是根據《條例》規定，只有醫方主觀上具有過失方能構成醫療事故。這也就是說如果醫院故意違反診療常規、非法行醫等造成的損害不屬于醫療事故。根據《條例》規定，不屬于醫療事故的，不予賠償。很明顯《條例》主動放棄了對主觀上故意而造成的醫療人身侵權的規范。
二、關于醫療事故糾紛的法院地域管轄
很多訴訟的當事人包括很在行的律師并不注重管轄，認為那是程序上的事，“既然國家法律只有一部，在哪兒判都是一樣”。筆者認為包括管轄在內的所有程序都不能輕視，絕不僅僅是“程序錯誤，實體錯誤”那么簡單，熟知程序的律師和輕視程序的律師辦案結果往往大不一樣，很多實體上占上風的案件最后都輸在程序上。對于管轄法院的確定且不說各地法官水平參差不齊，也不論地方保護有多嚴重，單說訴訟成本就會讓人瞠舌。筆者最近臨時代理一起醫療事故爭議，患者為某民族地區官員，在成都醫療后導致截癱，患者為了維護其權益，專門在成都聘請請律師向成都某區法院起訴醫院，經過醫學會專家鑒定，醫方“雖然有一定的過錯，但并不是導致截癱的直接原因”，因此鑒定為不構成醫療事故，我很慶幸我代理了醫方，但我仍很同情患者，因為他請了個外行律師。根據侵權案件管轄的規定侵權結果地法院有權管轄，而患者的身體損害結果就在其居住地，試想如果患者在千里之外的民族地區法院起訴，結果何止是節約一大筆差旅費呢？再變換案由，直接以人身侵權起訴，向民族地區當地法院申請司法鑒定，后果怎么樣不難想像。
筆者還做了一件讓人叫絕的案件，通過管轄的規避達到了訴訟目的。這次我是代理患者，醫方的態度一直很堅決，不得已進入了訴訟程序。通過先前的接觸我們得知，醫方所在的法院對醫療事故案件處理嚴重缺乏經驗，而且法院的公正性也值得懷疑。所以我們決定不在被告也就是醫方所在地法院起訴，我們選擇向患者轉院后的醫院所在地法院起訴，好說歹說法院總算立了案。醫方很快提出管轄異議，承辦法官也一副不容質疑的口氣說應當移送。我們在征求了患者的意見后于法院移送前突然向法院追加轉院醫院為本案第二被告。這樣轉院醫院所在地法院當然具有管轄權，醫院也只好撤回管轄異議，轉而拋棄合作多年的法律顧問，另請了其他律師代理此案。叫絕的是，開庭那天我們當庭撤回對第二被告的起訴。因為根據規定，管轄異議的期限只是15天，過了15天再提異議法院不再審理，開庭時15天早就過了。就這樣我們最終將案件“留”在了我們選擇的法院。
三、關于爭議雙方的舉證責任
民事訴訟關鍵是靠證據，舉證不能即意味著敗訴，所以舉證就顯得特別重要，在雙方都舉證不力的情況下，舉證責任的分配就顯得尤為重要。
客觀地講如果光有《條例》而沒有最高人民法院的《民事訴訟證據的若干規定》，患者的維權積極性可能還沒有現在這么高。因為從2002年4月1日起施行的該規定對醫療糾紛中的舉證責任作了倒置的規定，即醫院承擔醫療行為合法合理性的舉證責任，如果醫院不能證明自己的醫療行為的正確性則法院推定醫療行為違法，醫院就得承擔敗訴責任。
這里要說的是患者的舉證責任和舉證權利問題。不用多說，患者至少應就醫患之間的關系、醫療行為的發生、損害賠償的計算三方面承擔舉證責任，如果其中有一個方面的證據不足訴求就有可能被法院駁回。那么患者就醫療行為的違法性到底能否舉證？這些證據在法律上應如何認定？筆記認為，法律和司法解釋雖然規定醫院承擔醫療行為合法性的舉證責任但并沒有限制患者就醫療行為違法性的舉證權利，因此患者就醫療行為的違法性可以舉證，只要證據符合“三性”原則法院應當予以認定。
四、關于醫療事故案件中的鑒定
在醫療事故糾紛案中，對鑒定的處理通常有三種方式，一是通過市以上醫學會鑒定，二是由原法院系統的司法鑒定中心鑒定，三是由法院委托其他司法鑒定中心鑒定。規范第一種鑒定方式的是最高人民法院的一個通知而不是司法解釋，這個通知中說如果不是醫療事故的就應當按照司法鑒定的司法解釋辦理。這樣一個含糊的規定在實務中發生很多爭議。一是通知不是司法解釋，沒有強制適用的法律效力。二是沒有鑒定不可能確定是否醫療事故，以醫療事故作為醫學會鑒定的前提條件自相矛盾，無法適用。爭議歸爭議，還得尊重規定。所以原告選擇案由就得非常謹慎，因為如果選擇醫療事故爭議則鑒定機構為醫學會，選擇一般人身侵權鑒定機構為醫學會以外的其他機構。普遍來說醫學會鑒定較為客觀，而其他鑒定機構的專家有的不懂醫學，也有的懂醫學但不懂臨床，鑒定結果往往五花八門。但深諳此道的律師卻可從中利用，就拿前面提到截癱的案例來說，如果變換案由，直接以醫院人身侵權起訴，向民族地區當地法院申請司法鑒定，再利用原告本來的關系做一下“說服”工作，那對醫院來說一路狂奔應訴就更未必能得到什么有利結果了。
這樣，本是同樣的侵權訴訟卻因案由的不同法定具有不同的鑒定機構鑒定，此其一。
衛生部根據《條例》出臺了一個《醫療事故技術鑒定暫行辦法》，《辦法》對醫療事故鑒定作了詳細的規定，但卻沒有規定對病歷的質證程序不能不說是很大的遺憾。根據《條例》規定，醫院負責保管病歷，而這些病歷直接作為鑒定的依據很明顯不以排除偽造的嫌疑，恰恰實務中偽造、涂改、倒簽病歷的現象屢見不鮮，此其二。
根據《條例》和《辦法》的規定，醫學會不受理當事人一方提起的鑒定申請，即使曾是醫患雙方共同委托的單方面申請再次鑒定也不行。而根據我國《民事訴訟法》的相關規定，訴訟當事人是可以直接向法院提交鑒定作為證據的。因此，《條例》和《辦法》的規定也把本還不應該上法庭的案件“推”上了法庭，因為不如此鑒定無法進行。所以筆者建議盡快予以修訂，規定凡是法院已經立案的，憑立案證明可以單方面申請醫療事故鑒定，此其三。
對于醫療事故爭議案件中的鑒定的規定，筆者認為應當統一，現行的醫療事故鑒定程序不能適應司法實踐的要求，應當及時修改。
（作者單位：四川川達律師事務所 四川大學華西醫院）
