[ 李軍 ]——(2017-3-24) / 已閱8757次
喬某某雙輸卵管被切除案裁判規則研判
---案例文書號：（2014）洛民再字第15號
文/李軍律師，安徽治邦律師事務所，電話15155206636
【摘要】覽閱該案時，筆者發現該案法官對醫師事后添加病歷內容的行為認定，適用了“舉證責任緩和規則”，值得贊同和引鑒。同時也發現，該案法官對侵犯知情同意權的損害賠償責任認定上，也有不俗表現，引起我鉆研學習的興趣，遂成此文。借此文與諸君探討，望能拋磚引玉。
【診療事實】偃師市人民法院一審查明，2008年8月20日下午7時，原告到被告處足月待產，入院診斷：1、高危妊娠；2、宮內孕足月臨產；3、孕l產O。8月6日，被告方醫護人員認為因原告高危妊娠，試產對母嬰威脅較大，建議剖宮產終止妊娠，原告及家屬最終同意行剖宮產術。原告丈夫張某某在“手術同意書”上簽字同意手術，但對該“手術同意書”上的內容“術中和術后可能發生的問題”第4點后的四個字“子宮全切”，第12點“術中胎盤剝離后出血不止，必需時切除子宮。”認為是被告后來私自加上的。下午2時，對原告實施剖宮產術，2時56分，原告娩出一女孩后，出現大出血癥狀，可能危及生命，被告方醫護人員告知家屬建議行子宮次全切術以挽救原告生命。術中談話記錄顯示“術中胎盤剝離后，附著面血竇出血不止，危及產婦生命，需行子宮全切術同意張志立丈夫”。原告丈夫張某某簽字同意。張某某稱當時沒有血漿急于救人被迫簽字同意。在為原告行子宮次全切術中，見雙輸卵管多發囊腫給予切除雙輸卵管。
【鑒定意見】本案在審理過程中，根據被告的申請對原告實施手術過程是否存在過錯、醫院的醫療行為與原告的損害后果是否存在因果關系進行司法鑒定。原審法院委托河南正誠法醫臨床司法鑒定所鑒定，根據送檢病歷材料并聽取醫患雙方在聽證會上的陳述意見，鑒定意見為：1、醫方對患方診斷明確，符合對其實施剖宮產術手術指征；對患方在胎兒娩出后，出現產后出血所采取的搶救措施符合醫療規范。2、醫方的過錯行為是在為喬某某行子宮次全切術中同時切除了患多發囊腫的雙側輸卵管，未盡到告知義務。3、醫方的過錯行為與喬某某的子宮次全切除的損害結果沒有直接的因果關系。根據原告的申請對其子宮切除、雙側輸卵管切除的傷殘等級進行司法鑒定。結論為：被鑒定人屬六級傷殘。
【一審判決】偃師市人民法院一審認為，本案診療事實清楚，可以認定雙方形成了醫療服務合同關系。在被告對原告行剖宮產術中胎盤剝離后出血不止需行“子宮次全切除術”，在術中同時切除了患多發囊腫的雙側輸卵管，雖然司法鑒定所鑒定“醫方的過錯行為與喬某某的子宮次全切除的損害結果沒有直接的因果關系”，但是該鑒定也有“醫方的過錯行為是在為喬某某行子宮次全切術中同時切除了患多發囊腫的雙側輸卵管，未盡到告知義務”，即被告的行為違反醫療義務，該過錯行為侵害了原告的身體健康權，造成原告損傷致殘的后果，被告應當承擔相應的賠償責任，由于原告系患者處于不懂醫療技術規范的弱勢地位，所以對原告的損失以被告承擔80%為宜。被告主張已履行了告知義務理由不足，不予支持。后，判令被告賠償原告喬某某各項損失243315.57元。
【二審判決】二審認為，在醫患關系中，醫院是專業機構，患者則處于不了解醫療技術規范的弱勢地位，故醫院進行醫療行為時必須符合診療規范。手術同意書中關于術中和術后可能發生的問題第4點后的四個字“子宮全切”及第12點“術中胎盤剝離后出血不止，必要時切除子宮”，筆跡與其他內容不一致，第12點內容與之前不連貫，顯然不是一次書寫完成的。二審判決維持了80%責任比例，但認為一審法院對誤工費、護理費計算標準有誤，稍作修正后改判。
【再審判決】洛陽中院再審認定事實同原審。另外，再審查明醫院醫師張某某的執業地點變更，違反《中華人民法共和國執業醫師法》第十四條、第十七條的規定。綜上，洛陽某醫院在進行醫療行為時，違反醫療義務和診療規范，其應對喬某某的損害后果承擔賠償責任。80%責任比例再次被確認。數額少有變動，喬某某依法應得到賠償共計287841.33元。
【判解研究】案例中，有兩點值得關注。一是對病歷事后添加內容如何認定；二是醫療行為本身沒有過錯，僅侵犯患者知情同意權的，責任如何認定？這兩個要點體現了哪些司法認定規則？
第一個要點所體現的司法認定規則——“舉證責任緩和規則”
對醫生事后在病歷上添加內容，歷來是司法認定中的難點問題，也是對患者舉證責任的考驗。醫療實務中，住院病歷均是醫師制作和保管，事后為規避責任而添加或篡改極為便利，又難以為患者察覺，更難證明。從筆跡鑒定角度，囿于科學技術障礙，通常對這種事后添加筆跡難以形成明確的鑒定意見，無法準確區分形成先后，除非筆跡有重疊。
本案中，在患者提出部分筆跡系事后添加之后，雙方都未申請、法院也未啟動筆跡鑒定程序。法院經審查認為，患者提出異議的部分，從筆跡上看與其他內容不一致，不是一次書寫完成；另一處從內容上判斷則與之前不連貫，也不是一次書寫完成。進而，法院認定，患方所提異議成立，上述內容應為被告醫院事后添加。
對此，筆者認為，從該要點的認定上，體現了對醫療損害訴訟中的患方應適用“舉證責任緩和規則”。 該規則是指，“依據法律的規定，在訴訟中原告的舉證存在障礙，無法達到法律要求的證明標準，適當降低原告的證明標準，在原告的證明達到一定標準情況下，視為其已完成舉證責任，實行舉證責任轉換，由被告承擔舉證責任的一種舉證責任方式。” 【1】 本案對原告聲稱的被告存在事后添加行為，依照舉證規則，應當由原告來證明該內容系事后添加。但由于原告無法通過舉證如鑒定來完成這一任務，客觀上也確實存在舉證障礙；法院通過庭審調查，發現原告指出的添加之處的筆跡，在直觀上可判斷與前面書寫內容不是一次性完成，由此認定原告已完成舉證責任，而由被告來承擔不是事后添加的證明責任。本案中，被告曾辯解不是事后添加，但沒有提供證據，其辯解被法院認為不足采信而未予認可。
對此緩和規則，在第八次全國民事審判工作會議紀要之“醫療損害責任問題”的規定中，提及“制作方對病歷數據內容存在的明顯矛盾或錯誤不能做出合理解釋的，應承擔相應的不利法律后果。”該規定就是舉證責任緩和規則的體現。根據該規定，原告只需指出被告制作和保管的病歷中存在明顯矛盾或錯誤，就視為完成了舉證責任。接下來，將由被告對原告所指出的這些明顯矛盾或錯誤，以給出合理解釋或提出證據方式來予以證明。解釋不合理或提供不出證據，被告就要承擔不利后果，即法院要認定原告所提病歷存在明顯矛盾或錯誤之意見成立。
醫療損害訴訟中適用舉證責任緩和規則的價值在于，在醫療機構具有天然的訴訟優勢情形下，合理減輕了患者的舉證負擔，“充分體現了訴訟雙方武器平等原則”，【2】有利于緩解醫患緊張關系，促進醫療糾紛得到公平解決。
第二個要點所體現的司法認定規則——違反告知義務之“全損害賠償”
關于醫師的告知說明義務或患者的知情同意權，筆者曾多有撰文，但仍覺深度不夠，故借此案繼續研習。
本案中的鑒定意見認為，被告為原告實施的診療措施符合規范，所偶實施手術符合規范，子宮次全切與被告行為無直接因果關系；唯于實施子宮次全切術時，未告知并取得患者同意便將患者多發囊腫的雙輸卵管一并切除，事后亦未對切除輸卵管行病理檢驗，亦未告知患者該切除事實。原告的六級傷殘等級鑒定，是對子宮次全切、雙輸卵管切除一并鑒定后的結論。根據本案查明的事實，子宮次全切則經過了原告的書面同意，雙輸卵管切除未經原告同意。法院認定被告未盡告知義務，“被告的行為違反醫療義務，是被告的行為過錯，侵害了原告的身體健康權，造成原告損傷致殘的后果，被告應當承擔相應的賠償責任，由于原告系患者處于不懂醫療技術規范的弱勢地位，所以對原告的損失以被告承擔80%為宜。”
從法院說理中我們可以看到，法院是將患者子宮次全切與輸卵管被切除的損害后果一并歸責于被告，且統歸于被告未盡到輸卵管切除的告知義務這一過錯行為。從中筆者提煉出的規則是，相鄰組織器官的混合損害后果，合并傷殘等級的鑒定結論，可全部適用于被告。只是，筆者認為該規則可能不似第一個要點中的規則更具有普適性。
第二個要點所體現的更值得的關注的規則是，法院在本案中對侵犯患者知情同意權的損害賠償責任認定上，體現的是“全損害賠償說”， 系日本通說。【3】 但筆者認為，法院據以適用該說的法理基礎與日本通說恐怕是有所不同的。在日本，該說認為，如果醫師做了適當充分的說明，患者會做出不同的意思決定（“意思決定事實因果關系”）時，患者的意思決定受到侵害而產生的“實際利益差”就是說明義務違反的損害。【4】
但是，本案法院在判決被告擔責80%的同時，并沒有給出足夠的信息供讀者研判。那么，本案患者如果被充分告知，是否仍會同意醫師切除其雙輸卵管？對此，筆者認為實踐中患者表示同意的可能性很大。患者的自主決定權，受制于醫學知識的匱乏，重大抉擇面前難以決斷，往往會傾向于同意醫師的建議。如是，按照日本的“全損害賠償說”，就不存在“實際利益差”，這一知情權的侵犯就要轉化到精神損害賠償責任上去。
并且，本案也沒有論證輸卵管切除與未盡告知義務是否存在事實上的因果關系。如果被告醫師手術所見雙輸卵管囊腫屬實，該囊腫只能通過切除此一治療途徑，那么，告知義務與該切除便無事實上的因果性。反之，如該囊腫未經證實確實存在，或該囊腫被證實不需要切除，保守治療也可，那么，該切除就與損害后果之間存在事實上的因果關系。【5】 對此有學者認為，沒有事實上的因果性，被告便無需對原告該損害承擔賠償責任，即便這侵犯到了患者的知情同意權。但筆者不同意這種看法，而贊同日本學說中的觀點，沒有事實因果性的情形下，醫院也還應承擔因侵犯患者自主決定權而造成的精神損害賠償責任。
同樣地，筆者也認為法院如認定侵犯知情同意權的被告，需要承擔全損害賠償責任，應給出充分理由，既要論證是否存在事實上的因果關系，也要論證法律上因果關系之有無。遺憾的是，本案沒有給出這樣的論證。
通過以上分析，筆者認為本案所體現出的“舉證責任緩和規則”的適用是沒有瑕疵的。而第二個要點中所體現的規則中，說理不足，說服力不夠，容易導致纏訟，事實上也確實如此，雙方都不服而上訴、又都申請再審。如果法院能于判令被告擔責80%的同時，給出充分的理由，就不僅有很大可能令雙方息訴服判，也將對實踐更具指引意義。
本文案例來源于“中國裁判文書網”。
【1】艾爾肯：《醫療損害舉證責任之緩和規則》，載《北方法學》2014年第5期。
【2】見上引。
【3】夏蕓：《醫療事故賠償法——來自日本法的啟示》，法律出版社2007年10月第1版，第483頁。
【4】見上引【3】，第484頁。
【5】參見劉鑫著：《醫療損害技術鑒定研究》，中國政法大學出版社2014年8月第1版，第252頁，“至于醫療機構沒有盡到告知義務，在非緊急情況下給患者實施了應該做的手術，比如對惡性腫瘤病灶予以切除，……這是否是損害結果呢？筆者認為這是損害，但與醫療機構未盡告知義務沒有因果關系，因此，醫療機構無需對該手術引發的組織器官損害承擔賠償責任。”
