[ 張輝蝗 ]——(2004-7-2) / 已閱18971次
醫(yī)患糾紛，一個不容忽視的社會問題
--對宣城市宣州區(qū)法院2001年以來所受理的醫(yī)患糾紛案件情況的調(diào)查
生老病死，實為人情物理，人生在世，難免生災害病，誰也很難說自己一輩子不與醫(yī)院打交道。人們與醫(yī)院的交道打多了，難免就出個什么醫(yī)患糾紛。尤其是在當今各種希奇古怪病型的出現(xiàn)，醫(yī)院接收危重、疑難病人的越多，發(fā)生醫(yī)患糾紛的可能性也就越大。這里面既有病患者及其家屬認識事物水平和能力的問題，也有醫(yī)務人員的醫(yī)療水平、服務態(tài)度、處理措施以及醫(yī)院醫(yī)療條件問題。僅從宣城市宣州區(qū)法院2001年以來受理的14件醫(yī)患糾紛案件來看，其中2001年受理4件，2002年受理7件，2003年1-3月份受理3件，現(xiàn)已審結11件，其中調(diào)解1件，判決8件，撤訴2件，尚有3件正在審理之中。從中不難看出宣城市宣州區(qū)的醫(yī)患糾紛案件已呈明顯上升趨勢。而實際上，仍有大量的醫(yī)患糾紛已通過非訴的途徑而消化。有的糾紛雙方私了，有的糾紛經(jīng)行政部門調(diào)處，還有的患者及其家屬根本不知什么是醫(yī)療事故，出了問題，自認倒霉，根本就沒有想到醫(yī)方會有過錯，自己還有多種渠道尋求賠償。因此，在通常情況下，大凡起訴到法院的醫(yī)患糾紛案件，醫(yī)患雙方幾乎沒有調(diào)和的余地，真是公講公有理，婆講婆有理，互不相讓，大有把矛盾進行到底之勢。而這些案件往往案情復雜，矛盾突出，爭議較大。醫(yī)療事故的出現(xiàn)，不僅給病患者及其家屬帶來巨大的痛苦，而且無序的糾紛，巨額的賠償，也困擾著醫(yī)院的生存與發(fā)展。另外，由于人們對醫(yī)療學科缺乏全面深刻的了解，又找不到（或為不會找）合適的途徑和方法保護自身的合法權益，病患者及其家屬因醫(yī)療糾紛前往醫(yī)院尋釁滋事者明顯增多，有的甚至威脅醫(yī)生，沖砸醫(yī)院，嚴重地干擾了醫(yī)院正常的工作秩序。因此，醫(yī)患糾紛已成為一個不容忽視的社會問題。
一、 雙方爭議的標的額較大，醫(yī)方也從不輕言賠償
從宣州區(qū)法院近幾年來所受理的14個案件看，平均標的額達到8萬元以上。如原告韋某訴被告宣城市某醫(yī)院醫(yī)療人身損害賠償糾紛一案，原告訴稱自己因受傷到被告處診治，診斷為：1、右股骨骨髁上端骨折；2、右跟骨骨折。因被告在治療過程中存在患處不治、不屬于患處亂治的行為，即被告未將原告患處骨髁骨折行復位固定治療，而將不屬于患處的髕骨、韌帶切除，并用二枚螺絲將關節(jié)釘死，使右腿不能伸曲，造成原告患陳舊性骨折、膝關節(jié)壞死等癥狀；同時未將原告右跟骨骨折行融合固定治療，卻將跟骨縮短致畸形愈合，造成原告終身殘疾，嚴重侵害了原告健康權，要求被告給付損害賠償和支付進行右膝關節(jié)置換術、右跟骨距關節(jié)融合術以及精神損失費共計人民幣64萬余元。被告則認為該起醫(yī)患糾紛經(jīng)當?shù)罔b定委員會鑒定不屬于醫(yī)療事故；蕪湖市某醫(yī)學院所做出的"醫(yī)療差錯"鑒定結論，僅指本院在手術中的處置上有些不當、不完善，在醫(yī)療上并沒有原則性錯誤，故醫(yī)院不承擔賠償責任；至于原告以后是否做"關節(jié)置換術和關節(jié)融合術"應由原告自行決定，費用自理，不可能由醫(yī)院支付，故請求法院駁回原告訴訟請求。一個要求賠付64萬余元，一個堅持分文不給，矛盾交給法院，法院不得不一方面請教有關專家、教授和權威人士，一方面全面細致地審查核實每一份證據(jù)。由于本案中原告過分追求享受（或保護）權利，而不去履行自己應盡的義務，如拒絕傷殘鑒定，未全面提供所有交通費發(fā)票和二期手術費用證據(jù)證明（僅此項要求被告賠付40萬元）等，法院依法據(jù)實判決被告賠償原告醫(yī)療費用等人民幣6000余元，精神撫慰金5000元，實際賠付數(shù)僅為請求數(shù)的1.72%。又如原告方某（女）訴被告宣城市某醫(yī)院人身損害賠償即醫(yī)患糾紛一案，原告因尿失禁到被告單位就診，經(jīng)行開刀手術出院后，原告總感膀胱疼痛，認為被告手術不成功，訴請法院判令被告賠償其各項費用近10萬元，而被告則認為自己的手術是成功的，原告手術之后出現(xiàn)其他疾癥與他們無關，出于人道最多補償幾千元。又是一個雙方意見嚴重分歧。后經(jīng)法院審理查明醫(yī)方在給原告行開刀縫合手術過程中，縫合線頭余留過長，時而引起疼痛，手術中確實存在瑕疵，但也無大礙，時間一長，線頭自然融化，疼痛自然停止。案經(jīng)法院調(diào)解，最后以被告賠償原告各項損失1.7萬元而結案。從以上兩案我們不難看出，醫(yī)患雙方往往不能換位考慮問題，醫(yī)患糾紛發(fā)生后，患者及其家屬往往認為已方的身體在治療過程中受到了傷害，或者發(fā)出了死亡，不管怎樣，醫(yī)方定有責任，必須給予巨額的金錢賠償，要求是否合法，證據(jù)是否齊全，他們不去管它。個別患者家屬有時還聚集眾多親朋，攪得醫(yī)院和法院都無法正常工作。而作為醫(yī)方，為了不承擔責任或少承擔責任，不輕易承認自己醫(yī)療過程的過失，修改病歷，偽造證據(jù)，時有發(fā)生；再加上有的醫(yī)院本來就囊中羞澀，根本不敢面對昂貴的醫(yī)療賠償，總是想方設法把責任推給患者自己。而其主管衛(wèi)生行政部門，一直作為醫(yī)療事故技術鑒定機關，一般都護著自己的下屬單位，醫(yī)療事故鑒定結論一般都是對患方不利；雖然新的《醫(yī)療事故處理案例》重新確立了鑒定機構，但是許多地方條件跟不上，操作也不很規(guī)范，醫(yī)患雙方仍然各自心中打著"小九九"，一個"獅子大開口"，一個"糟糠難出油"，這樣一來，一個不大不小的難題就交給了法院。由于原、被告雙方的爭議往往很大，法院辦案既要考慮法律效果，又要考慮社會效果，往往不敢輕易下判，花了很大氣力，總不能很快協(xié)商解決，人為增加了一些訟累。如原告熊某訴被告宣州區(qū)某鎮(zhèn)政府因計劃生育上環(huán)節(jié)育手術引發(fā)的人身損害賠償糾紛案就是一例，原告熊某1996年2月6日在被告的下屬單位--鎮(zhèn)政府計生服務所做了上環(huán)節(jié)育手術，1997年10月20日因懷孕又到該計生服務所做了人工流產(chǎn)手術，工作人員對原告宮內(nèi)是否有節(jié)育環(huán)未做任何檢查，又給原告施行了上環(huán)節(jié)育手術。后因原告宮內(nèi)出血，同年11月10日原告再次到該計生服務所做取環(huán)術，并取出一環(huán)。之后原告再次懷孕，于1998年1月6日仍到該計生服務所做人工流產(chǎn)并施行了上環(huán)節(jié)育手術。同年春節(jié)之后，原告到上海做工，總感身體不適，之后癥狀逐步加重。2000年6月13日經(jīng)上海市某醫(yī)院B超檢查，發(fā)現(xiàn)原告宮腔內(nèi)有二環(huán)。同年8月，原告到上海市第一婦幼保健院治療，確診其宮內(nèi)有二環(huán)，其中一環(huán)嵌頓子宮前壁部分突出漿膜層。原告住院治療出院后，在多次找被告協(xié)商解決無望的情況下，遂以被告下屬的計生服務所工作不負責任，出現(xiàn)手術差錯，造成其身體和精神受到傷害為由訴至法院，要求被告賠償醫(yī)藥費、誤工費、交通費、護理費、營養(yǎng)費、后續(xù)治療費和精神損害撫慰金等合計5萬余元。本案的事實本是十分清楚，被告的下屬單位--鎮(zhèn)衛(wèi)生服務所工作人員，在給熊某上環(huán)、流產(chǎn)、取環(huán)等醫(yī)療服務中，工作責任心不強，出現(xiàn)明顯差錯，構成侵權，理當承擔相應民事責任。鎮(zhèn)政府為了不賠錢或少賠錢，竭力推托責任，一再辯稱本案不屬民事糾紛案件，認為原告所稱手術差錯應系醫(yī)療事故，而被告的計生服務所不是醫(yī)療機構，引起原告術后并發(fā)癥的行為是行政行為，若有損失應由手術單位賠償，不足部分經(jīng)當?shù)卣鷾屎螅瑥漠數(shù)赜嬌?jīng)費中列支；并認為原告有擅自購藥、擴大誤工費、交通費等現(xiàn)象，請求法院駁回原告的訴訟請求。患者與鎮(zhèn)政府雙方各從不同的角度給法院加壓，應該怎么判，不應該怎么判，攪得辦案人員無所適從。最后，在多次調(diào)解無效的情況下，法院只得依法作出判決：認定原、被告之間主體關系平等，計生服務所是被告的下屬單位，對外不能獨立承擔民事責任，對原告造成的損害應由被告來承擔；對原告訴請中的合理部分予以支持，對原告擴大的請求和無事實依據(jù)的請求依法駁回。最后判令被告一次性賠償原告醫(yī)藥費、誤工費、交通費、精神損害撫慰金等共計人民幣12000余元，至此，一場歷時一年之久的醫(yī)患糾紛才得以解決。
二、 原告舉證難，同時又盲目起訴
從宣州區(qū)法院已審結的11件醫(yī)患糾紛案件看，在判決結案的8件之中，就有4件屬于此類情況，另外2件撤訴的案件，更是如此。醫(yī)患糾紛發(fā)生后，因醫(yī)療資料全由醫(yī)方保管，患方取證難度很大，法庭調(diào)查時往往出現(xiàn)患方舉證不能的尷尬局面；而作為醫(yī)方提供的證據(jù)，往往又是經(jīng)過挑選了的、甚至有的是篡改了的、對已方有利的證據(jù)。這里曾有一例未訴醫(yī)患糾紛事件就是一個佐證：一位孕婦赴宣城市某醫(yī)院生產(chǎn)，清晨生下小孩后，孕婦總是流血不止，醫(yī)護人員未詳查原因，只作簡單止血處理。實際該孕婦仍是出血不止，且出血量很大，其家人多次催叫醫(yī)務人員查看，因時至交接班之際，醫(yī)務人員正在辦理交接手續(xù)，在其家屬的再三請求下，醫(yī)務人員趕來查看，發(fā)現(xiàn)少婦血壓幾近為零，生病垂危，立即組織搶救，可此時少婦急需輸血的血液，尚在血庫之中，待取來血液袋給她輸血時，該少婦已永遠地離開了人間。死者家屬悲痛萬分，請求醫(yī)院給個說法，醫(yī)方總是說不著急，我們坐下來協(xié)商協(xié)商，會給一個滿意的答復。隨后醫(yī)院讓當?shù)蒯t(yī)療事故技術鑒定委員會進行技術鑒定。最后出臺的鑒定結論令死者家屬大為吃驚，死亡原因是意外事件，醫(yī)院的醫(yī)療護理過程中無毫差錯，說透了，死了白死！死者家屬想到了打"官司"，可是他們拿不出證明醫(yī)方有過錯的證據(jù)；對醫(yī)院出示的那份病歷以及反映醫(yī)方如何嚴密、及時、正確的醫(yī)療記錄，死者家屬認為是醫(yī)方事后造的假，但他們也是無任何證據(jù)證明，只得放棄了訴訟的念頭，從醫(yī)院領回了醫(yī)院出于人道所給付的幾千元補償金。一條人命僅幾千元就打發(fā)了！雖然新的《醫(yī)療事故處理條例》強調(diào)了舉證責任倒置，這對患者來說仍是一個沉重的話題。
同時，原告有時盲目起訴，出了問題，就怪醫(yī)方，不去分析患者自身的病情，也不去想想醫(yī)方有無醫(yī)療上的過錯責任。由于患方拿不出證據(jù)，或者根本就沒有事實根據(jù)證明醫(yī)方在治療過程中有過錯，法院不得不駁回原告的訴訟請求。僅宣州區(qū)法院2001年以來已審結的11件醫(yī)患糾紛案件中，就有3件被依法駁回訴訟請求。如原告孟某之妻因病到某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，醫(yī)檢結論：肺結核。因病人家庭經(jīng)濟拮據(jù)，僅住院治療2天就要求出院回家到本村的私人診所打針治療。醫(yī)方建議：一月后查肝功能，隨診，并備藥服用，每天按規(guī)定肌肉注射2次青、鏈霉素；如有耳鳴、口唇麻木，停用青、鏈霉素針。病人回家后到個體診所陳某處稱自己有肺結核病，請求為其打針治療肺結核病。患者未將鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷結論和治療建議告知陳某。在治療過程中，患者出現(xiàn)用藥反應也未告知陳某。時至第十五天，陳某發(fā)現(xiàn)患者病情加重，遂建議患者立即到市級醫(yī)院去治療。孟某隨即將妻子送往宣城市醫(yī)院診治，經(jīng)醫(yī)檢診斷其病情為："1、重癥肝炎；2、肝性腦病；3、肺結核？"從其所患三種病情看，重癥肝炎和肝性腦病首當其沖，肺結核暫為疑似。病人住院治療2天后出現(xiàn)深度昏迷，生命垂危，病人家屬認為治療無望，要求出院，回家后不幾日病人死亡。孟某悲痛之余認為妻子的死亡是個體診所醫(yī)生陳某未按某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在其妻出院時所建議的要求進行治療，遂向法院起訴，要求被告陳某賠償其各項損失5萬余元。但他未向法院遞交任何證明陳某在治療過程中有過錯行為的證據(jù)，而被告陳某則認為，原告孟某之妻來所治療時隱瞞有肝病的病情，且在按規(guī)定讓其打針吃藥過程中病人又隱瞞出現(xiàn)其他癥狀的情形，原告孟某妻子的死亡，是因肝病病情加重的原因，不同意賠償。案經(jīng)審理查明：病人死亡的原因是系重癥肝炎和肝性腦病所致，被告陳某在為病人注射青、鏈霉素針劑時，并沒有違反醫(yī)療操作規(guī)程，被告所注射的青、鏈霉素只會引起肝損害，而不能導致肝炎，這說明病人患肝病在先，病人的死亡與被告的治療沒有直接因果關系，原告要求被告賠償損失，顯然缺乏事實依據(jù)，法院只有依法駁回原告的訴訟請求。
三、 私人診所以及非法行醫(yī)而引起的醫(yī)患糾紛在增加
從宣州區(qū)法院所受理的14件醫(yī)患糾紛案件來看，有6件出自非正規(guī)醫(yī)院，占總收案的43%，其中一起是非法行醫(yī)而導致的病人死亡。由于現(xiàn)行政策的放寬，許多地方出現(xiàn)了私人診所。私人診所的出現(xiàn)，一方面確實方便了人民群眾，人們身體有個小的不適，就近讓醫(yī)生看一下，賣點藥吃吃 ；稍微重點的再打幾針，輸點液，一般情況下大家都相安無恙，患者省去到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)許多額外費用，診所也掙到了想掙的錢，雙方都滿意。可另一方面，由于私人診所的條件有限，對于病人來就診，往往只聽病人口述病情，很難予以確診；另外病人去診所看病，很少去關心該診所合法不合法，正規(guī)不正規(guī)，只有出了問題，才大喊上當。如原宣州市洪林鎮(zhèn)個體診所張某非法行醫(yī)一案，張某才20幾歲，剛從某醫(yī)院實習進修回來，急于掙錢，在未辦理開辦私人診所各種證件的情況下，就自設門面進行行醫(yī)，態(tài)度熱情，服務周到，頗讓人們滿意。一日凌晨三時許，有人敲門，稱離這不遠處有一少婦肚子痛，因外面下雨，病人不好來，想請他去看看，張某見是熟人，立即起床便隨來人冒雨去了病人家。病人自稱腹痛，可能是下午在娘家吃了有霉變的粑粑，張某未對病人做任何檢查，就按其可能是食物中毒而加以用藥。至清晨5時許，病人病情突然加重，他立即回所取來聽診器等，發(fā)現(xiàn)病人生命垂危，遂送往市醫(yī)院搶救，結果病人在途中就死亡。后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，病人死亡的真正原因不是中毒，也不是用錯藥，而是子宮內(nèi)出血。原來病人在幾日前引過產(chǎn)，其未將這一情況告訴張某，而張某僅聽其口述病情，未作檢查，也無條件作檢查。由于雙方的過錯，延誤了就診搶救時間，最后落得一人死亡，一人因非法行醫(yī)而被判刑十年的下場。
現(xiàn)就宣州區(qū)法院所受理的上述案件有關列表如下：
綜上，醫(yī)患糾紛確實已經(jīng)成為一個不容忽視的社會問題，全社會都應該關注這一問題。
首先，作為醫(yī)療單位的上級有關部門或主管部門，必須要加大執(zhí)法力度，對醫(yī)療單位要加強管理，加強監(jiān)督，促使他們規(guī)范辦事。對已批準設立的個體診所要經(jīng)常進行檢查，對操作不規(guī)范的，要限期整改，對確實不符開業(yè)條件的，要依法予以注銷；對非法行醫(yī)的，一定要堅決予以取締。要全面貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》精神，切實保證患者各項權利的實現(xiàn)，尤其是知情權和選擇權，即患者及其家屬對就醫(yī)、發(fā)生爭議、爭議處理等事宜所享有的知悉、了解權利，醫(yī)療機構有義務對知情權予以滿足；在發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，患者及其家屬對醫(yī)療事故的處理程序、鑒定機構、鑒定專家等，依照自己的意志進行選擇，而不是像過去那樣只能由衛(wèi)生行政部門指定。因為新出臺的《醫(yī)療事故處理條例》雖然規(guī)定了患者享有多種權利，但是沒有規(guī)定保障這些權利行使制度，這就要靠醫(yī)療機構的主管部門加強監(jiān)管，具體落實。
作為醫(yī)方要更加規(guī)范自己的職業(yè)行為，加強職業(yè)道德修養(yǎng)，努力提高醫(yī)療水平和服務質(zhì)量。盡可能對患方就診及住院治療病歷采用一式三份，醫(yī)院留一份，醫(yī)生留一份，患者收一份，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛時，以便做到"有案可查"，增強醫(yī)方辦事的透明度和公信度。
作為患者應該要如實介紹自己的病情，必須要以積極的態(tài)度配合醫(yī)方進行治療，切不可隱瞞病情，否則出了問題，既害已又害人，得不償失。一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛后，患方要尋找正當?shù)耐緩健⒑戏ǖ氖侄稳ソ鉀Q爭端，沖擊醫(yī)院，打罵醫(yī)生是不可能解決問題的，否則，可能自己是受害方而變成侵害方。
其次，行政管理部門應該要繼續(xù)加大宣傳和全面推行醫(yī)療保險制度和醫(yī)療事故強制性保險制度。一方面確保使醫(yī)方從巨大的醫(yī)患糾紛賠償中掙脫出來，集中精力更好地為患者服務；一方面確保使患者受到損失后能及時、足額地獲得賠償，聊以撫平心中的創(chuàng)傷。從宣州區(qū)目前的情況看，真正推行醫(yī)療保險或強制性醫(yī)療保險單位的僅限于國家機關和大型企業(yè)，一些小型企業(yè)、私營企業(yè)，尤其是農(nóng)民這個寵大的群體，參與醫(yī)療保險的微乎甚微，估計其他地方也不會有多大的例外，而對醫(yī)療事故的保險少之又少。一個家庭一旦出了重大醫(yī)療事故，幾乎就是滅頂之災，醫(yī)院和診所也難以逃脫醫(yī)患糾紛時時揪心的惡運。而醫(yī)患雙方所遇到的問題和災難，最后又轉嫁到社會，轉嫁到國家。因此，我們必須在這一塊建立起一種普遍的保障機制，使得受害人的利益和分擔、轉移危險損失有良好的制度作保障。這里，同樣要防止兩種傾向或曰弊端：一是不能將投保費用計入醫(yī)療成本，提高醫(yī)院費用價格，保險公司在無處追償時，通過提高保險金額來分散危險負擔，這樣，實際上是把責任轉嫁給社會承擔，由社會對其過錯負擔責任有悖法理；二是因醫(yī)療單位有保險擔保，法院在辦案過程中可能會更多地去同情患者，傾向于由醫(yī)療單位多承擔賠償責任而忽視對醫(yī)患糾紛中過錯問題的深究，不合理地增加醫(yī)療單位的負擔，改變了醫(yī)療事故責任的歸責原則。
第三，法院審理此類案件時應注意的幾個問題：
一是如何確定訴訟時效的起算點。根據(jù)我國民法通則136條的規(guī)定，身體受到傷害要求賠償?shù)脑V訟時效期間為1年，從"知道或應當知道權利被侵害之日"起計算，否則就喪失了勝訴權。醫(yī)患糾紛案件當然也毫不例外地適用這一規(guī)定，醫(yī)院則更是常常利用這一規(guī)定來抗辯起訴者，因為絕大部分醫(yī)患糾紛案件，都是在患者身體受到傷害1年之后才提起訴訟的。這里我們必須明白，普通患者不具備醫(yī)學專業(yè)知識，即使身體受到傷害也無法確定這種傷害與診斷行為有因果關系，談不上向醫(yī)方主張權利；而有些損害事實發(fā)生后，其損害結果是要經(jīng)過一段時間才逐漸呈現(xiàn)出來，如前述子宮里多上一節(jié)育環(huán)案就是如此。因此，筆者認為，該類案件訴訟時效起算時間應從以損害后果癥狀固定時開始計算，而確定癥狀固定的證據(jù)一般包括成熟的醫(yī)學理論、法學規(guī)則、醫(yī)生證明，病歷、診療檢查單等，雙方不要過多地在訴訟時效上糾纏，拖延法院審理案件的時間；法院也應積極果斷地采信有關證據(jù)，加快辦案節(jié)奏，及時化解矛盾，以體現(xiàn)法院"效率優(yōu)先，兼顧公平"的辦案指導思想，決不能簡單地以其超過訴訟時效而駁回患者及其家屬的訴訟請求。
二是正確把握"舉證責任倒置"原則。最高法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》出臺后，明確規(guī)定了在審理醫(yī)患糾紛案件時要嚴格適用"舉證責任倒置"原則。然而在審判實踐中，我們發(fā)現(xiàn)一味追究"舉證責任倒置"、在責任分配上存在一些問題，如一些經(jīng)過若干年才提起訴訟的醫(yī)患糾紛案件，在舉證上以往是考慮到患者不能，現(xiàn)在又出了醫(yī)方也不易的尷尬局面，因醫(yī)方難以獲取患者在診療行為之前及之后的相關信息，一起往往是多因一果的醫(yī)患糾紛案件，醫(yī)方若希望舉證證明多種原因的存在，勢必需要患者的協(xié)助，而醫(yī)患雙方正在發(fā)生的爭議決定了患者對于這種協(xié)助一般會采取拒絕的態(tài)度。依據(jù)現(xiàn)行的證據(jù)規(guī)則，醫(yī)院若舉證不能，就要承擔敗訴的結果。因此，法院在嚴格執(zhí)行這一舉證規(guī)則的同時，可依據(jù)公平原則和誠信原則賦予法官行使自由裁量的權力，嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》第28條規(guī)定的舉證責任倒置范圍，根據(jù)案件審理需要，在具體案件中自由分配舉證責任，尤其注意調(diào)查舉證責任在當事之間的輪換。
三是慎重處理醫(yī)療事故鑒定與法醫(yī)鑒定關系。審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件幾乎不可避免地要遇到鑒定的問題，因為鑒定結論是處理這類案件的關鍵事實依據(jù)。因此，我們首先要弄清醫(yī)療事故鑒定的法律效力。而在以往的審判實踐中，對如何采信醫(yī)療事故鑒定結論往往出現(xiàn)兩種偏見，一是認為醫(yī)療事故鑒定結論是處理醫(yī)患糾紛的唯一依據(jù)，在醫(yī)患糾紛舉證責任倒置的情形下，醫(yī)院只要不申請醫(yī)療事故技術鑒定，就是不能證明自己的醫(yī)療行為和損害后果無因果關系或自己的醫(yī)療行為無過錯；二是認為醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定后認為確定構成醫(yī)療事故的，才可以要求賠償，如果不構成醫(yī)療事故，醫(yī)療機構不負賠償責任。這實際上是把醫(yī)療事故鑒定結論看成了是處理醫(yī)療糾紛的唯一證據(jù)而不是重要證據(jù)。這種觀念與現(xiàn)代法律理念相悖。必須明白，只有經(jīng)過庭審質(zhì)證確認的證據(jù)，才能作為定案依據(jù)。那么，我們又如何看待法醫(yī)鑒定結論呢？毫無疑問，法醫(yī)鑒定也是法院定案的重要依據(jù)。根據(jù)2002年4月1日實施的《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，醫(yī)療損害賠償糾紛案件，實行舉證責任倒置，患者可以直接向法院起訴，那么申請鑒定與否由醫(yī)院決定，采取哪種鑒定形式理論上也由醫(yī)院決定。通常情況下，醫(yī)院多是選擇醫(yī)療事故鑒定，而患者則更多的是希望通過法醫(yī)鑒定查明案情。審判實踐中往往出現(xiàn)重復鑒定，多方鑒定，既影響審限，也使得法官面對同一事故而出現(xiàn)兩種或多種不同鑒定結論難以下判的局面。故，筆者認為，法官不僅要居中辦案，還要有積極而為之態(tài)度。如果一案出現(xiàn)多種不同鑒定結論，無論是醫(yī)療事故鑒定，還是法醫(yī)鑒定，法官都要全面審查，判斷其合法性、真實性和關聯(lián)性，必要時可另行組織專家鑒定組重新鑒定，以作出準確的鑒定結論，改變過去那種在鑒定結論面前無所作為的做法，還事實一個本來面目，給糾紛一個公正裁決。
作者單位：宣城市宣州區(qū)法院 張輝煌
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