[ 李生峰 ]——(2005-5-28) / 已閱23062次
醫(yī)患沖突與誠信的缺失
李生峰
摘 要：在新的歷史條件下，醫(yī)患沖突表現(xiàn)出更為復(fù)雜的特點，從深層次研究醫(yī)患沖突的原因，誠信的缺失往往被人們所忽視。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域多數(shù)醫(yī)療糾紛源于醫(yī)患雙方缺乏誠信，自我為中心，過分強調(diào)經(jīng)濟利益，缺少人文關(guān)懷。必須加強誠信道德教育，建立健全信用法律制度，使誠實守信成為人人自我約束、自覺遵守的行為規(guī)范。
關(guān)鍵詞：醫(yī)患沖突；醫(yī)療糾紛；醫(yī)院管理；誠信缺失
The Conflict between Medical Personnel and Patients and the Disappearance of Sincerity Li Shengfeng .School of management xinxiang medical college, Xinxiang 453003, Henan Province, china
Abstract: Under the new historical condition, The Conflict between medical personnel and patients demonstrates more complicated characteristic. Studying the reason of the conflict between medical personnel and patients from profound level, the disappearance of sincerity is often ignored by people. The most medical disputes in medical service field come from that both the doctors and patients lack sincerity and humane care, they all regard themselves as the center, emphasize the economic benefits excessively. We must strengthen the sincere moral education, establish and improve the system of credit law, make the sincerity the code of conduct that everybody observes consciously.
Keywords: conflict between medical personnel and patients; medical disputes; hospital administration; disappearance of Sincerity
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和人們法律意識的提高，醫(yī)患沖突愈演愈烈。醫(yī)療糾紛已成為當前社會熱點問題之一。導(dǎo)致醫(yī)患沖突的原因很多，其中誠信是衡量醫(yī)院倫理道德水準的尺度之一。誠信是人類之法、道德之本、為人之基，是醫(yī)療機構(gòu)處理各種關(guān)系，解決各類矛盾，指導(dǎo)各項醫(yī)療活動的坐標。蔣正華指出,我國市場交易中因誠信缺失、經(jīng)濟秩序問題造成的無效成本已占到我國GDP的10%～20%,直接和間接經(jīng)濟損失每年高達5855億元,相當于中國年財政收入的37%,國民生產(chǎn)總值每年因此至少減少兩個百分點。[1]在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，誠信的缺失，也必然導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)喪失信譽、迷失方向，甚至不擇手段，嚴重影響我國衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
1、當前醫(yī)患沖突的表現(xiàn)和特點
醫(yī)患沖突是醫(yī)患雙方在診療護理過程中，為了自身利益，對某些醫(yī)療行為、方法、態(tài)度及后果等存在認識、理解上的分歧，以致侵犯對方合法權(quán)益的行為。醫(yī)患沖突的核心問題是利益沖突，根結(jié)在于我國衛(wèi)生資源分配的不平衡，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不深入，不徹底，衛(wèi)生法制不健全。當前我國醫(yī)患沖突的表現(xiàn)和特點主要是：
第一,療效和患方的期望值反差大。
患者和其親屬認為“既然自己出了錢，就希望得到應(yīng)用的服務(wù)。”只要疾病得到了治愈或緩解,即使花了較多的錢,多數(shù)病人也是能夠承受的,且一般不釀成醫(yī)患沖突。但是,當病人的較大經(jīng)濟耗費未能得到自己期盼的“理想”醫(yī)療效果時,患者心態(tài)不平衡，這種利益沖突就會爆發(fā)出來。
第二,醫(yī)療成本居高不下，患者不堪負重。
盡管國家采取了一些措施(如降低一些藥品的價格),但醫(yī)療成本仍居高不下，除少數(shù)富裕階層外,工人、農(nóng)民、普通的工薪階層,日益不堪治病的重負。普通公民對醫(yī)療機構(gòu)追求商業(yè)利潤的行為，怨聲載道。市場經(jīng)濟條件下社會利益的多元化，醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門（如藥行）自然要考慮自身利益，而“利益”的淵源最終還是患者。“白衣天使”的形象和感情淡化了，醫(yī)患間的敵對情緒嚴重。
第三,我國醫(yī)療體制改革沒有很好地考慮中低收入者承受能力，社會上相當多的醫(yī)療機構(gòu)熱中于追求高標準、超豪華，“富人保健”、“富人醫(yī)療”趨勢嚴重。
顯然,其收入差別大，享受的醫(yī)療保健服務(wù)方面的實際待遇反差較大。滿足不同利益群體之需要，社會上相當多的醫(yī)療機構(gòu)從自身利益出發(fā)，熱中于追求醫(yī)療環(huán)境的高標準、超豪華，“富人保健”、“富人醫(yī)療”趨勢嚴重。醫(yī)院在所謂成本核算、自負盈虧的壓力下，追求利潤也不擇手段。醫(yī)生救死扶傷的仁術(shù)變成了待價而沽的商品。醫(yī)療機構(gòu)公益性、福利性光環(huán)的消失，使人們在心理上難以承受。
第四,醫(yī)療保障制度建設(shè)滯后，國家不能及時、有效地化解矛盾，醫(yī)患沖突更加復(fù)雜化。
第五，醫(yī)患雙方維權(quán)意識不斷增強，患方強調(diào)保護自己的隱私權(quán)、知情同意權(quán)，而醫(yī)方也需要全面了解病史、正確把握病癥。醫(yī)患間戒備心理嚴重。
2、誠信缺失在醫(yī)患沖突中的表現(xiàn)
醫(yī)療資源可以分為三類：一類是以金錢為基礎(chǔ)的醫(yī)療物質(zhì)資源；一類是以人才為基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)資源；另一類則是以思想、道德、文化為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)倫理道德資源。這三類醫(yī)療資源經(jīng)過有效配置和市場運作。都可以轉(zhuǎn)化為醫(yī)療資本。當今社會人們不但重視有形醫(yī)療資產(chǎn),如資金、設(shè)備、技術(shù)、人才等,而且還應(yīng)該重視無形醫(yī)療資產(chǎn)。誠信作為醫(yī)學(xué)倫理道德的重要組成部分，是醫(yī)院生存、發(fā)展、獲得經(jīng)濟效益的生命線,是極其重要的醫(yī)療資源。但是，很多醫(yī)療機構(gòu)并沒有認識到這一點，或沒有引起足夠的重視。
第一，醫(yī)患間信任危機，醫(yī)務(wù)人員“謹言慎行”。
醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗科學(xué)。而經(jīng)驗的取得，一是來自書本，再就是在臨床實踐中不斷積累，而后者是最主要的來源，對書本的學(xué)習(xí)是繼承，對臨床實踐獲得的病史資料和經(jīng)驗的收集、總結(jié)和應(yīng)用是研究、發(fā)展和提高。一位名醫(yī)的誕生，青年醫(yī)生的成長，最行之有效的方法是以老帶新，靠傳幫帶。曾幾何時，我們看到老教授、老專家在門診室，在病房里現(xiàn)場手把手教、對比著講、做示范給看。年輕的醫(yī)務(wù)人員特別重視老教授帶著他們查房，一旦發(fā)現(xiàn)某些問題，如藥的品種、劑量是否合適；患者身體的變化、反應(yīng)有無異常；護理工作是否周全，有無遺漏；以及與患者進行溝通的方法、技巧等，老教授都會在病床前及時糾正，現(xiàn)場答疑解惑。這是年輕人在書本上學(xué)不到的。然而今天，醫(yī)患之間缺乏充分的溝通和信任，相互猜疑，醫(yī)務(wù)人員小心翼翼地走進病房又惴惴不安地離去，生怕留下什么把柄。據(jù)報道，醫(yī)患雙方通過攝錄的方式保留證據(jù)做法在很多醫(yī)院都發(fā)生過。[2]醫(yī)患雙方彼此的戒心到了這種程度，不能不說是一種信任危機。醫(yī)患雙方維權(quán)的基礎(chǔ)是誠信，而誠信的喪失勢必會導(dǎo)致醫(yī)患沖突頻發(fā)。
第二，規(guī)避手術(shù)風險，刻意尋求保存證據(jù)。
醫(yī)學(xué)是一門永無止境的學(xué)科，是在探索中發(fā)展的學(xué)科。以前醫(yī)生的道德準則是“只要有1%的希望，就要進行100%的努力”，具有很強的責任感和敬業(yè)精神，現(xiàn)在則因醫(yī)患之間缺失誠信，造成醫(yī)生不敢冒一點風險，“沒有100%的把握就不要輕舉妄動”。因為在醫(yī)學(xué)探索過程充滿著未知數(shù)和變數(shù)，臨床又沒有絕對安全的藥物和診療措施，而疾病的原因又比較復(fù)雜，不是“非此即彼”，有些疾病還達不到“證明”的水平。患方強調(diào)自己享有知情同意權(quán)，醫(yī)方稍有不慎，患方就會以不知情來控告。而醫(yī)方因醫(yī)療侵權(quán)訴訟“舉證責任倒置”的實施，醫(yī)療風險責任增大，就會承擔更多的舉證責任和舉證不能所帶來的巨額賠償責任。怎么辦？為規(guī)避風險，分清責任是非，醫(yī)患雙方簽訂手術(shù)公證，以期取得法律上的證據(jù)效力。[3]手術(shù)公證實際上是醫(yī)患雙方缺乏誠信的無奈之舉。
因害怕引發(fā)醫(yī)療糾紛，刻意尋求保存證據(jù)，使醫(yī)學(xué)實踐和醫(yī)學(xué)探索受到很大的制約，最終受損的仍是患者。
第三，防御性醫(yī)療，以求自保，損害患者根本利益。
防御性醫(yī)療行為也稱自衛(wèi)性醫(yī)療行為，是指醫(yī)務(wù)人員為了規(guī)避醫(yī)療風險，以求自保而實施的偏離規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)準則的醫(yī)療行為。如懼怕漏診進行拉網(wǎng)式化驗或檢查；回避有風險的手術(shù)或片面夸大手術(shù)風險；沒有必要的會診或轉(zhuǎn)診；推委重癥病人等。防御性醫(yī)療行為不是完全出于對患者的需要而進行的，其根本出發(fā)點是為了避免或減少醫(yī)患沖突。實際上是醫(yī)患之間信任度降低所引發(fā)的戒備心理的表現(xiàn)。
醫(yī)患關(guān)系是以保持健康、消除疾病為目的而建立起來的關(guān)系， 在醫(yī)療技術(shù)落后的時期，醫(yī)生始終占主動地位，患者服從醫(yī)生乃天經(jīng)地義的事。這時期的醫(yī)患關(guān)系主要靠道德信念來維持，靠良好的服務(wù)態(tài)度和認真負責的敬業(yè)精神，因此，要求醫(yī)生仁慈、正直、莊重、值得信任。如希波克拉底在其誓言中提到的那樣，以“遵守為病家謀利益”為信條，以“純潔與神圣之精神終身執(zhí)行我職務(wù)”、“為病家謀幸福”為唯一目的。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，人們在享有醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)達帶來的健康和前所未有的希望的同時，也帶來了醫(yī)患關(guān)系的人性和道德的喪失。醫(yī)患間的信用關(guān)系被消費關(guān)系、供求關(guān)系、法律關(guān)系等“物”的關(guān)系所淡化，醫(yī)患關(guān)系的“誠信”基礎(chǔ)受到了沖擊，由此產(chǎn)生了醫(yī)患間的隔閡及猜疑。患方開始懷疑醫(yī)者診治的科學(xué)性、正當性、及時性，醫(yī)方開始擔心患方無端的指控與鬧事。據(jù)美國的一項對全科醫(yī)生“防御性醫(yī)療行為”的調(diào)查表明，在300名全科醫(yī)生中有98％的人承認自己有因怕醫(yī)療風險而采取防御性醫(yī)療的行為[4]。在我國也是普遍現(xiàn)象。[5]
防御性醫(yī)療行為不僅造成衛(wèi)生資源的浪費，加重患方的負擔，造成醫(yī)務(wù)人員工作心理障礙，阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，而且使本來就緊張的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜，醫(yī)患之間信用更加危機。既損害了患者的利益，也最終影響對醫(yī)方的社會評價。
第四，忽視人文關(guān)懷，人為地增加患者負擔。
誠信體現(xiàn)了對人的尊重，是人文關(guān)懷的真諦。在市場經(jīng)濟條件下，最應(yīng)該倡導(dǎo)誠信。但是，我們在深切感受到市場經(jīng)濟的活力、效率、豐富和優(yōu)勢的同時，卻不能不為其間的無序、失信、欺詐而困惑。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)面對市場經(jīng)濟的沖擊，特別是醫(yī)患沖突的加劇，近乎天文數(shù)字的巨額索賠，醫(yī)務(wù)人員的顧慮越來越多，膽子越來越小。“以人為本”的道德理念動搖了。如手術(shù)簽字的范圍擴大了，風險大的手術(shù)有的醫(yī)院要求多名病人親屬簽字，有的還進行公證；甚至副作用大的、有反應(yīng)的藥也要病人或其親屬簽字才用；病危的范圍擴大了，患者病情稍有變化就馬上發(fā)病危通知，要求親屬到場簽字；完全可以在門診進行的手術(shù)，改到手術(shù)室去做，甚至住院手術(shù)，以增加安全感；一般護理改成特別護理，甚至進重癥監(jiān)護室；迎合患方的要求，無視診療規(guī)則和操作規(guī)程等。對患者缺乏責任心，缺少人性化的關(guān)愛。醫(yī)院的信用是救死扶傷，防病治病，保護公民健康。保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)務(wù)人員最根本的信用標準，因此，醫(yī)方必須以病人為中心，充分考慮患方的切身利益，“關(guān)心病人比關(guān)心疾病本身更重要”（希波克拉底語）。
第五，不健康的就醫(yī)心理，醫(yī)生舉步唯艱
醫(yī)療服務(wù)市場化，病人有權(quán)選擇醫(yī)院，選擇醫(yī)生，選擇醫(yī)療服務(wù)。市場經(jīng)濟中等價交換、等價有嘗原則在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的表現(xiàn)就是患者要求用金錢買服務(wù)，用金錢買健康，選擇名醫(yī)，提供特殊服務(wù)，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，優(yōu)價優(yōu)先。一旦診療結(jié)果不理想，不能以誠相待，向醫(yī)院提出索賠的名目繁多，而且漫天要價，甚至毆打醫(yī)務(wù)人員，擾亂工作秩序。2002年，中華醫(yī)院管理學(xué)會對全國326所醫(yī)院進行了多項選擇式的問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達98．4％。其中三級醫(yī)院的索賠數(shù)額較高，10萬元以上數(shù)額的賠償占60％，100萬元以上的賠償占11．5％。據(jù)統(tǒng)計，2000年一年中，326所醫(yī)院醫(yī)療糾紛索賠金額總計約6000萬元左右；平均每所醫(yī)院是21萬元。目前全國共有縣以上醫(yī)院近2萬所，按照病人索賠金額20萬元／年／院這個平均數(shù)推算，索賠金額占全國每個縣以上醫(yī)院醫(yī)療收入的5.9％[6]。還有的患方惡意搜集證據(jù)，敲詐醫(yī)院，有的媒體也不明真相，竟相炒做，推波助瀾。而多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)礙于聲譽，采取妥協(xié)方法，息事寧人，以錢消災(zāi)。結(jié)果惡性循環(huán)，也助長了一部分人有事沒事到醫(yī)院鬧鬧看的氣焰。醫(yī)患間失去了誠信的道德基礎(chǔ)，信用危機充斥醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，其結(jié)果必然是害人害己。
3、誠信缺失的根源分析
醫(yī)患沖突中誠信缺失的根源可以從三個層面來剖析。
第一，衛(wèi)生體制建構(gòu)的不完善，支撐誠信發(fā)揮作用的機制沒有保證。
醫(yī)患沖突中，誠信缺失的出現(xiàn)表面上看是倫理道德問題，更深層次的則是體制和制度的原因。社會存在決定社會意識，社會實踐發(fā)展了，誠信原則植根的社會基礎(chǔ)發(fā)生變化了，也就是說原有的計劃經(jīng)濟條件下醫(yī)療衛(wèi)生體制和管理制度被打破了，而適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的新的體制和管理制度還沒有完全建立起來，導(dǎo)致支撐誠信原則發(fā)揮作用的機制和保障條件也相對滯后，使醫(yī)方得不到有效監(jiān)管，患方的不正當要求得不到有效遏止。對挑戰(zhàn)誠信的違法違紀行為也不能及時予以制裁，在一定程度上助長了一些人（包括醫(yī)方和患方）利用體制上的空隙和管理上的疏漏以失信的低成本發(fā)不義之財?shù)臍庋妗?br>
第二，衛(wèi)生立法建設(shè)滯后，缺乏強有力的餞行誠信的法律保障。
在市場經(jīng)濟條件下，法律和誠信是維持市場有序運行的兩個基本機制。法律的基礎(chǔ)是國家暴力，而誠信則靠輿論、制度、法律得以實現(xiàn)。我國衛(wèi)生立法速度近幾年明顯加快，但仍遠遠不能適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟建設(shè)的要求。目前還沒有統(tǒng)一的衛(wèi)生法；醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程還很不完善；醫(yī)療糾紛處理法律適用疑義重重；醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)還只是個軟指標。在這種情況下，醫(yī)患雙方各自從自身利益出發(fā)詮釋法律，很難保證做到誠實信用。
第三，市場經(jīng)濟條件下，價值取向的多元化帶來人們思想觀念上的混亂。
在價值追求上，醫(yī)院無疑應(yīng)該把社會利益放在首位，醫(yī)生則應(yīng)該把救死扶傷作為自己的天職。如果說這種價值追求在計劃經(jīng)濟條件下，由于醫(yī)院的資源主要靠政府支持、醫(yī)生的基本生活條件主要靠國家提供而比較容易得到實現(xiàn)的話，那么，我們也應(yīng)該承認，當今，由計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)變帶來的人們價值追求的多元化也對原有的價值觀念造成了嚴重沖擊，個人主義、拜金主義、享樂主義、實用主義等在一些醫(yī)院和醫(yī)生中時有表現(xiàn)，有的甚至為了自己的經(jīng)濟利益往往不惜犧牲病人的利益。在各種利欲的強大沖擊下，誠信顯得軟弱無力，不堪一擊。應(yīng)該說，在市場經(jīng)濟條件下，社會不能苛求醫(yī)院和醫(yī)生只考慮社會利益。如果沒有對經(jīng)濟利益的追求，不僅醫(yī)院的生存和發(fā)展成問題，醫(yī)生的積極性也難以保證。市場經(jīng)濟對醫(yī)院和醫(yī)生價值觀念沖擊的最嚴重的后果不在于醫(yī)院和醫(yī)生對經(jīng)濟利益的重視，而在于一部分醫(yī)院和醫(yī)生在社會效益和經(jīng)濟效益的選擇上發(fā)生的嚴重錯位。醫(yī)患關(guān)系中表現(xiàn)出來的醫(yī)方對患方不誠信的背后折射出的實際是醫(yī)方對經(jīng)濟利益的不正當追求。而這反過來也加劇了患方會醫(yī)方的不信任。
4、構(gòu)建誠信基礎(chǔ)，調(diào)適醫(yī)患關(guān)系
醫(yī)患關(guān)系也是道德關(guān)系。理想的醫(yī)患關(guān)系是以誠信為基礎(chǔ),平等,尊重,信任,默契,充滿人文關(guān)懷。構(gòu)建誠信---合作---互諒的醫(yī)患關(guān)系模式，必須走“以德治醫(yī)”和“以法治醫(yī)”相結(jié)合之路。
（1）大力加強法制建設(shè),優(yōu)化伸張誠信的法治環(huán)境,為誠信提供堅實的法律保障。
現(xiàn)實社會中，要使社會有良好的誠信秩序，必須有完備的法律制度做為保障。我國目前還缺乏專門的信用管理法律。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)立法又相對滯后，醫(yī)療體制不健全，受社會上拜金主義、享樂主義的影響，在利益驅(qū)動下，失信者敢于冒風險去斂取不義之財，抗害患者。所以，從根本上解決信用危機，除了加強醫(yī)藥領(lǐng)域的管理外，重要的是建立社會信用體系,立法先行,做到有法可依，“以法治醫(yī)”，為誠信道德提供堅實的法律保障。
（2）利用現(xiàn)代技術(shù)手段,加強誠信的監(jiān)督和管理，加大處罰力度，使挑戰(zhàn)誠信道德行為者付出血的成本。
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