[ 馬河峰 ]——(2005-6-8) / 已閱7389次
身患重疾意外摔傷致死，保險公司不予賠付
泰康人壽平頂山中支 馬河峰
案情簡介：
王X建，男，40歲，2005年2月通過某保險公司業務員在河南平頂山某保險公司投保意外傷害保險卡單，意外死亡保險金額800000元，保險費100元。2005年5月30日王X建的家人向保險公司報案，稱王X建在5月28日早上從床上摔下經搶救無效死亡，尸體已經火化，在家人整理遺物時發現由此保險單。
理賠經過：
保險公司接到報案后，趕到事故現場，從摔倒的床上看，床面距水泥地面有60mm，從事故現場看沒有任何線索，但是從60mm摔下就造成死亡，對此保險公司理賠調查人員趕到其中必有其他原因，隨對王X建的家人進行逐一詢問，從王X建的家人講述中確實是從床上摔下，經搶救無效死亡，在詢問王X建是否有病史，家人的講述吞吞吐吐，說法不一；調查人員對“120”當時急救的大夫詢問中，了解到接到出診電話后10分鐘趕到患者家中，趕到時患者脈搏已經停止跳動，進行了常規搶救，還是無效就放棄了，當時沒有看到患者王X建身上有外傷。保險公司調查人員在醫院對王X建是否就診進行了調查，在解放軍某醫院保險公司調查人員查閱到王X建患癌癥，曾常時間住院化療的就診記錄，在死亡前的2天病危醫院下發了病危通知書，家人匆忙辦理了出院。
理賠結論：
保險公司通過調查確認被保險人王X建的死亡是患絕癥，因醫治無效放棄治療，針對其從床上摔下，沒有證據顯示、證實是從床上摔下造成死亡的，且造成死亡的直接原因不是摔傷；根據意外傷害的定義，不屬于意外傷害范疇，保險公司對其理賠結論是不予賠付意外傷害身故保險金并解除保險合同。
案例分析：
意外傷害的定義是外來的、劇烈的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨原因導致被保險人身體蒙受傷害或身故。“非本意”和預見程度有關，“非本意”一詞是指心理狀態而言，而人的內心世界微妙復雜、瞬息萬變。所謂本意，應理解為兩個方面：一方面是當事人希望某一事件的發生，或說追求某一目的的達成；另一方面，當事人預見到了或應當預見到了某一結果的發生，仍然放任、不去阻止此種結果的發生。“劇烈的”劇烈力量所導致的意外事故，如被狗所咬、為火車所撞、滑倒摔交。“外來”是指事故原因，并非來自內部；“外來”一詞意味著事故原因并非來自內部，它僅指事故原因而非事故本身。“非疾病的”指事故的原因不是因為所患的疾病導致的。對于本案中導致王X建死亡的原因是患癌癥醫治無效死亡的，屬于患疾病的范疇；不屬于傷害。
相關法規：《中華人民共和國保險法》第二十五條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，對不屬于保險責任的，應當向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書。
第二十八條 被保險人或者受益人在未發生保險事故的情況下，謊稱發生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的，保險人有權解除保險合同，并不退還保險費。
投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權解除保險合同，不承擔賠償或者給付保險金的責任，除本法第六十五條第一款另有規定外，也不退還保險費。
保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。
投保人、被保險人或者受益人有前三款所列行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償。
mahefeng@taikang.com
2005年6月8日
