[ 劉洋飛 ]——(2002-4-20) / 已閱16239次
談人身保險業務中定點醫院管理行為的性質
-----兼談限制競爭行為
遼寧六合律師事務所律師 劉洋飛
一、人身保險業務的性質要求保險公司必須進行定點醫院管理。
在人身保險業務中為什么實行定點醫院管理？這要從人身保險業務的性質談起。
人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標的的保險合同，被保險人因意外事故、意外災害、疾病、衰老等原因導致死亡、殘疾或喪失勞動能力等情況下，保險人按照約定給付保險金的合同。人身保險合同是給付性合同，一旦出現保險事故，必然提起理賠程序。
保險業屬于金融業，與其他金融業一樣，受國家監管。“金融是現代經濟的核心，金融安全是國民經濟安全運行的重要保障”（最高人民法院副院長李國光《在全國民事審判工作會議上的講話》2000年10月28日），所以防范金融風險，是關系到國計民生的大問題。
在保險經營中，如何能夠防范金融風險，這是保險業一直在研究的課題。建立完整的風險防范機制，非常重要。
在人身保險經營中，保險標的是每個人的人身健康與生命，所以，他面對的是千百萬的個人，當保險事故發生時，依據《保險法》第23條的規定，保險公司應當對損失進行核定。如何能依法準確“核定”這是致關重要的。
因為，保險公司要審查是否存在以下情形：
1《保險法》第27條規定，被保險人或者受益人在未發生保險事故的情況下，謊稱發生了保險事故，
投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，
保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，
2、《保險法》第64條規定，投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的。
受益人故意造成被保險人死亡或者傷殘的，或者故意殺害被保險人未遂的，
3、第65條規定，被保險人自殺的，
4、第66條規定，被保險人故意犯罪導致其自身傷殘或者死亡的，
凡是具備以上情形的不屬于保險責任，保險公司不給賠償。
由以上幾點可知，“核定”這是多么艱巨的工作！如果沒有完善的制度是不能實現的。如果在核定環節管理不善必然造成重大損失，承擔不可預測的金融風險。
保險的目的，就是為了最大限度的得到理賠。得到最大限度的理賠款，就成為投保人追求的經濟利益。為追求這一經濟利益，人們可能采取非法手段來騙取或多取得經濟利益，諸如《保險法》列舉的情形，被保險人還有的采取犯罪行為，來實施保險詐騙行為。
如何能夠預防違法犯罪，減少這種金融風險呢？建立健全完善的管理制度非常重要。定點醫院的建立，就是基于此目的產生的。
人身保險理賠管理與國家基本醫療保險項目的管理目的是相同的。社會保險根據國家規定“由定點醫療機構為參保人員提供定點醫療服務范圍內的診療項目”，目的就是防范風險。保險公司定點醫院管理的目的，中國平安保險股份有限公司《定點醫院管理辦法》（討論稿）中闡述的很明確：“定點醫院管理是壽險風險管理體系的重要內容之一。它主要通過定點醫院的設置與評估、健康保險客戶住院期間的風險管理、醫院關系的維護、雙向信息反饋、醫院基本數據的分析、商業健康保險的宣教等等來實施管理”。所以，定點醫院的管理是保險公司防范風險的一個切實可行，并切，具有良好收效的措施之一。
二、定點醫院管理行為，不構成限制競爭行為。
1、首先要明確不正當競爭的概念和構成要件
不正當競爭的概念。
不正當競爭行為泛指在商業活動中，各種與誠實信用的商業道德相悖，并為法律法規所禁止的行為。
不正當競爭行為，依據《反不正當競爭法》的規定，分為不正當行為和限制競爭行為兩種。在限制競爭行為中，又包括公用企業或者其它依法具有獨占地位的經營者的限制競爭行為和政府及其所屬部門限制競爭行為。
所謂限制競爭行為，是指妨礙甚至完全阻止或排除市場主體進行競爭的行為。
不正當競爭行為的構成要件。
任何違法行為 ，均包括主客觀兩方的構成要件，
首先，是主觀要件，既違法行為人必須是明知自己的行為與誠實信用的商業道德相悖，但是，為了最大限度的追求利潤而濫用自身的經濟優勢或采取違法手段，破壞公平競爭的原則，來排擠競爭對手，提高自己的市場份額。所以，其主觀目的性很強。
第二，是客觀要件，即違法行為人必須具有違反法律、法規所禁止的行為。
第三，違法行為與損害結果之間存在因果關系。
以上三個要件缺一不可。
2、定點醫院管理行為，不構成限制競爭行為。
通過以上分析可知，定點醫院建立的目的是防范金融風險。
保險公司定點醫院管理，是選擇服務精良、非盈利的醫療單位，通過簽定服務合同來確定雙方的權利義務。保險公司是定點醫院的服務對象，醫院除診療被保險人外，還有相當的工作由醫院對保險公司提供服務，例如：在保險公司核保時提供診療檔案，接受保險公司的調查，配合保險公司做好其他核賠工作等等，由此保證核賠質量。
如果不限定診療單位，必然造成如下混亂。
被保險人可以到鄉村、街道診所診療，也可到縣級有保健性、盈利性的醫療機構診療，他可以到任何地方、任何性質、任何檔次的醫療機構診療，只要是醫機構。
這樣做會給保險公司帶來什么呢？經營成本的無限擴大，經營風險的不可控制。必然造成金融風險損失。
定點醫院管理從另一方面是限定保險人接受指定醫院的服務，但是，這種限定是必要的。他與限定購買指定通用產品不同，通用產品是實物，僅僅針對購買人；而醫院的服務，除此之外，還有對保險公司的服務，這種服務是雙重服務。而主要的是對保險公司的服務，他有效的防范了金融風險的發生。
綜上所述，在人身保險業務經營中，定點醫院管理是必須的，是《保險法》規定的“核定”理賠制度所必須，是防范金融風險、預防違法犯罪所必須，是保險經營所必須。保險公司定點醫院管理行為不是為了限制其他經營者，而是為了避免金融風險。所以，無論在客觀還是主觀上，均不構成限制競爭。
